O caso clínico de hérnia discal ideal para seus estudos. Veja a apresentação do caso, as perguntas possíveis e indicações de conduta!
O que é hérnia discal?
Com o crescente envelhecimento da população, estão ocorrendo mais doenças degenerativas da coluna lombar. Dentre as quais a hérnia de disco lombar é a mais comum.
A hérnia de disco lombar refere-se a uma doença em que o núcleo pulposo rompe a região fraca do anel fibroso e comprime as raízes nervosas, causando uma série de sintomas.
Clinicamente, a maioria dos núcleos pulpares herniados estão localizados epiduralmente, fora ou sob o ligamento longitudinal posterior.
A hérnia de disco intradural, quando o núcleo pulposo penetra o ligamento longitudinal posterior (LLP). E a parede anterior da dura-máter e migra intratecalmente, é muito incomum e representa apenas 0,04–0,33% de todas as hérnias de disco lombar.
A patogênese e o curso natural da hérnia de disco intradural permanecem obscuros.
Neste estudo de caso, descrevemos um paciente com hérnia de disco intradural lombar. E revisamos a literatura para explorar sua potencial patogênese, curso natural, diagnóstico e tratamento.
Caso clínico de hérnia discal
Um homem de 68 anos apresentou dor lombar progressiva e dor irradiada e dormência em ambas as pernas nos últimos 3 anos. Negava sintomas ou sinais de doença infecciosa na admissão.
Ao exame físico, apresentava hipoestesia no dermátomo L5 bilateralmente. Sua força muscular era normal em ambas as pernas. O sinal de elevação da perna estendida foi positivo bilateralmente.
Radiografias
As radiografias mostraram uma altura significativamente reduzida do espaço intervertebral L5-S1. Ela estava associada a extensos osteófitos localizados anteriormente, posteriormente e lateralmente nos corpos vertebrais L5 e S1.
A ressonância magnética (RM) ponderada em T2 revelou uma grande hérnia de disco mediolateral em L4-L5. Resultando em estenose espinhal grave.
Qual a condução do caso?
Após falha do tratamento conservador, foi agendada discectomia posterior e fusão de L4-L5. No intraoperatório, apenas fragmentos mínimos de disco no espaço peridural foram encontrados. Após sondagem meticulosa, laminectomia das vértebras L4-L5. Sendo esses achados incompatíveis com os do exame de imagem pré-operatório.
Além disso, um PLL rompido e uma ruptura antiga da dura-máter ventral foram detectados. A dura-máter dorsal estava saturada, tensa e abaulada nos níveis L4-L5.
Há também uma massa intradural era palpável e confirmada por ultrassonografia intraoperatória. Achou-se que os fragmentos de disco remanescentes poderiam estar localizados na dura-máter, então realizou-se durotomia média dorsal.
Ao abrir o saco dural, uma grande massa semelhante a uma couve-flor semelhante ao tecido do núcleo pulposo foi encontrada próximo à membrana aracnóide.
A massa era dissociativa e podia ser completamente ressecada. A incisão dorsal da dura-máter foi então fechada cuidadosamente.
Em seguida, removemos as articulações do processo articular unilateral de L4-L5 para expor e ressecar o tecido residual do disco L4-L5.
Isso evita a re-herniação do disco L4-L5, seguido de fixação e fusão nos níveis L4-L5 para reconstruir a estabilidade do L4-L5 nível.
O exame anatomopatológico revelou tecido discal com alterações degenerativas císticas tipo balão central.
A dor lombar do paciente e a dor irradiada e dormência de ambas as pernas melhoraram notavelmente no pós-operatório, e ele estava assintomático aos 3 meses de pós-operatório.
Discussão do caso clínico de hérnia discal
Qual a incidência?
Como complicação única de processos degenerativos espinhais relativamente frequentes na população idosa, a hérnia de disco intradural tem sido raramente relatada desde que foi relatada pela primeira vez em 1942.
Ocorre mais comumente em pacientes idosos, nos quais a idade máxima dos pacientes é de 90 anos.
Os homens são responsáveis por mais de 70% dos casos.
- 92% dos casos de hérnia de disco intradural ocorrem na coluna lombar,
- 5% na coluna torácica e apenas 3% na coluna cervical.
Qual a região mais acometida?
A região do disco intervertebral L4-L5 é o segmento mais frequentemente envolvido na hérnia de disco intradural lombar, o que pode ser atribuído aos três motivos a seguir. Primeiro, anatomicamente, a dura-máter dos níveis L4-L5 é a mais próxima do ligamento longitudinal posterior. Segundo, os discos intervertebrais L4-L5 estão sob a maior pressão biomecanicamente.
Terceiro, como o segmento mais comum de hérnia de disco lombar, o L4 Os níveis de -L5 estão frequentemente associados à ruptura do anel fibroso. Os motivos citados facilitam a penetração de fragmentos de disco no ligamento longitudinal posterior e no saco dural. No presente caso, a hérnia de disco intradural ocorreu nos níveis L4-L5, o que pode estar relacionado aos motivos citados acima.
Qual a patogênese?
A patogênese e o curso natural da hérnia de disco intradural ainda não estão claros. Várias hipóteses têm sido utilizadas para explicá-la. Uma suposição é a hipótese da “pressão aguda”. Sharma et al acreditavam que quando a coluna subitamente suporta força externa ou quando o paciente espirra, a pressão no disco intervertebral aumenta acentuadamente.
Quando associado à ruptura do anel fibroso, o núcleo pulposo pode romper o anel fibroso, ligamento longitudinal posterior e dura-máter e causar hérnia de disco intradural. Outra teoria é a hipótese da “compressão crônica”.
Lee e Fairholm pensavam que a compressão mecânica de longo prazo de estruturas, como discos intervertebrais e osteófitos, poderia tornar a dura-máter mais fina e frágil, facilitando a penetração do saco dural pelo núcleo pulposo .
Além disso, a hipótese de “adesões” é defendida por alguns pesquisadores. Eles pensaram que as aderências durais ventrais ao ligamento longitudinal posterior provavelmente desempenham um papel importante na hérnia de disco intradural.
A dura-máter ventral e o ligamento longitudinal posterior geralmente são pouco conectados, mas alguns fatores de risco, como hérnia de disco, história cirúrgica e inflamação crônica, podem levar a uma estreita adesão entre eles.
A dura aderente torna-se mais fina sob compressão local ou inflamação crônica e eventualmente se rompe. No presente caso, a hérnia discal pré-operatória nos níveis L4-L5, um ligamento longitudinal posterior rompido, uma laceração ventral antiga detectada no intraoperatório e os mais de 3 anos de dor nos fazem preferir as hipóteses de “compressão crônica” e “aderências” à hipótese hipótese “aguda” em termos da patogênese e curso natural.
Caso clínico de hérnia discal: como é feito o diagnóstico?
Em termos de diagnóstico pré-operatório, a manifestação clínica dos pacientes e os exames de imagem pré-operatórios, incluindo radiografias e tomografia computadorizada, muitas vezes carecem de especificidade.
Os pacientes geralmente apresentam dor lombar e dor irradiada nas pernas, semelhante à doença degenerativa lombar na população idosa.
A imagem pré-operatória geralmente mostra hérnia de disco lombar ou estenose espinhal lombar. É difícil fazer um diagnóstico exato no pré-operatório confiando apenas no desempenho do paciente e no exame de imagem.
Wasserstrom et al. relataram que a doença pode mimetizar um tumor intradural; no entanto, os seguintes achados de RM podem distingui-lo deste último: localização próxima à doença do disco intervertebral, intensidade mista tipo espiral na RM ponderada em T2, má visualização na RM ponderada em T1 e realce acentuado do anel após a administração de gadolínio.
Outras observações
A doença poderia realçar a RM porque estava cercado por tecido vascular rico em vasos sanguíneos, considerado o achado de imagem mais específico.
No entanto, a hérnia de disco intradural é difícil e raramente suspeito no pré-operatório. Assim, há pouca oportunidade de observar o achado de imagem mais específico no pré-operatório. Uma vez que a RM aprimorada não é realizada rotineiramente para doença degenerativa lombar.
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