A leptospirose é uma doença causada por espiroquetas do gênero Leptospira spp., e ocupa lugar importante sob a perspectiva de saúde pública nacional. É transmitida pelo contato direto ou indireto com a urina do animal infectado, principalmente ratos. Embora parte dos acometidos apresente-se assintomático ou com sintomas leves, outros podem evoluir para a síndrome de Weil, uma forma grave que apresenta a tríade de icterícia, manifestações renais e hemorrágicas.
Identificação do paciente
G.A.M.T, sexo masculino, heterossexual, católico, 35 anos, pardo, casado, gari, residente e natural de Formosa- Goiás.
Queixa principal
Queixa-se de “dor na panturrilha”.
História da doença atual (HDA)
A dor na panturrilha possui caráter não localizado, graduado em 7/10, sem fatores de piora ou melhora, sem irradiação e com dificuldade de deambulação há 3 dias, acompanhado de náuseas, vômitos, febre, calafrios, cefaleia, prostração, anorexia e mialgia intensa em membros inferiores (MMII), principalmente nas panturrilhas, há 3 dias. Ainda refere episódio de sangramento gengival há 1 dia. Afirma ter iniciado automedicação com dipirona há 2 dias, mas sem melhora dos sintomas. No momento da consulta, refere permanência dos sintomas, afirmando ter feito uso de dipirona há 3 horas. Ao interrogatório sintomatológico, refere colúria há 1 dia.
Antecedentes pessoais, patológicos e familiares
É hipertenso e diabético controlado, fazendo uso de hidroclorotiazida e losartana regularmente. Não soube relatar antecedentes familiares, nega transfusões sanguíneas, cirurgias prévias e alergias. Alega ser tabagista e fazer uso de bebidas alcoólicas regularmente. Relata morar em área afastada, sem saneamento básico satisfatório e alega a ocorrência constante de enchentes na sua rua.
Exame físico
Regular estado geral, ativo e colaborativo, lúcido e orientado no tempo e espaço, acianótico, ictérico ++/4+ (rubínica), desidratado +++/4+. Sinais vitais: hipotenso (100×55 mmHg), taquicárdico (105 bpm), SatO2: 94% em ar ambiente, taquipneico (30 irpm) e temperatura axilar de 38,0 °C.
Aparelho respiratório: tórax atípico, sem utilização de musculatura acessória, sem abaulamentos, retrações e cicatrizes. Expansibilidade torácica preservada, frêmito toracovocal universalmente audível. À percussão, som claro pulmonar. Apresenta murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios.
Aparelho cardiovascular: À ausculta, bulhas normofonéticas, rítmicas em 2 tempos e sem sopros.
Abdome: ruídos hidroaéreos normais, com dor à palpação profunda em região de hipocôndrio direito. Murphy e Blumberg negativos com hepatomegalia.
Oroscopia: gengivorragia.
Exame ocular: hiperemia e icterícia rubínica conjuntival.
Suspeita diagnóstica
- Leptospirose
Exames complementares
- Hemograma:
Hemoglobina: 13,0 g/dL (VR: 14-17 g/dL)
Hematócrito: 40,9% (VR: 41-51%)
VCM: 84 fl (VR: 80-100 fl)
HCM: 29 pg (VR: 28-32 pg)
Leucócitos 13.000 mg/dL (VR: 20.000 mg/dL)
Plaquetas: 135.000/μL (VR: 150.000-350.000/μL)
- Ureia: 80 mg/dL (VR: 8-20 mg/dL)
- Creatinina: 5,5 mg/dL (VR: 0,7-1,3 mg/dL)
- Creatinofosfoquinase (CPK): 1000 UI/L (VR: 30-170 UI/L)
- Eletrólitos:
Potássio: 2,5 mmol/L (VR: 3,5-5 mmol/L)
- Transaminase Oxalacética (TGO): 120 UI/L (VR: 5-40 UI/L)
- Transaminase Pirúvica (TGP): 100 UI/L (VR: 7-56 UI/L)
- Bilirrubina total: 6,5 mg/dL (VR: 0,3-1,2 mg/dL)
- Pesquisa de anticorpos IgM para leptospirose: positiva
Diagnóstico
Leptospirose
Discussão do caso clínico de Leptospirose
O que é a síndrome de Weil?
A síndrome íctero-hemorrágica (síndrome de Weil) pode ser observada em qualquer sorotipo de Leptospira spp. e associa-se a graves disfunções hepáticas, sendo que a icterícia é o sinal mais proeminente. Junto a ela, pode ocorrer injúria renal aguda (IRA), fenômenos hemorrágicos, alterações hemodinâmicas, cardíacas (como por exemplo: miocardite e insuficiência cardíaca), pulmonares (tosse com hemoptoicos, dispneia) e da consciência. É a forma clínica mais observada em nosso meio, sendo que a icterícia ocorre em mais de 80% dos casos.
Com base na análise dos eletrólitos, qual a característica sugestiva para IRA por leptospirose?
Os níveis de potássio séricos estão geralmente normais ou diminuídos, o que é explicado pela alta fração de excreção de potássio na urina. Durante muitos anos a IRA foi a principal causa de morte em casos de leptospirose. Porém, com os métodos de diálise, esse quadro se reverteu. As complicações cardíacas e hemorrágicas se tornaram os principais fatores que causam o óbito nesses pacientes.
Qual o tratamento para leptospirose?
O tratamento da leptospirose é subdividido em: casos leves, na forma anictérica e casos moderados ou graves, onde se tem a forma ictérica. Sugere-se que nos casos leves o tratamento seja feito com doxiciclina 200 mg, via oral (VO), 12/12h, ou amoxicilina 500 mg, VO, 6/6h, durante 5-7 dias. Nos casos moderados ou graves o tratamento pode ser feito com penicilina cristalina 1.500.000 UI, intravenosa (IV), 6/6h ou ceftriaxona 1g, IV, 1x/dia, por 5-7 dias.
Conclusão
- Um alto grau de suspeita é preciso, sendo necessário relacionar a epidemiologia com a clínica para realização correta do diagnóstico e realização do tratamento de forma adequada e precoce;
- Deve-se manter elevado o grau de suspeição para trabalhadores que entram em contato com materiais potencialmente infectantes, como águas de enchentes, por exemplo (via indireta de transmissão);
- O quadro clínico nas formas iniciais e mais leves da doença é bastante inespecífico e de desafiador diagnóstico;
- A IRA, nos casos de leptospirose, geralmente possui caráter hipocalêmico, diferenciando-se de outras IRAs;
- A avaliação da necessidade de diálise é necessária quando há manifestações de injúria renal;
- A hemodiálise precoce é essencial para aumento da sobrevida do paciente;
- Deve-se atentar para manifestações hemorrágicas graves;
- As ferramentas para diagnóstico laboratorial mais usadas no Brasil são ELISA e a microaglutinação;
- Nos casos mais graves, não há necessidade de esperar exames laboratoriais ficarem prontos para instituir a terapêutica.
- Após o exame clínico e laboratorial, fez-se o diagnóstico de leptospirose, com síndrome de Weil. A equipe decidiu por um tratamento que abrange: penicilina G cristalina 1.500.000 UI de 6/6h por 5 dias, hemodiálise, expansão volêmica com monitorização cardíaca, hepática, renal e pulmonar.
Revisores e orientadores
Área: Infectologia
Autor: Giovanna Alves de Lima Vieira e Marco Túlio Batista Vaz Filho
Revisor: Brenda De Sousa Oliveira.
Orientador: Heliara Maria Spina Canela
Liga: Liga de Infectologia de Formosa (LINFO)
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
PEREIRA, I. A.; SATHLER, B. V.; LOPES, L. G. F., CIMINI, C. C. R.; GUEDES, A. A. Leptospirose em fase aguda evoluindo com síndrome de weil e seu frágil diagnóstico sorológico: Relato de um Caso. Rev Med Minas Gerais. n. 29, e-2020, 2019.
SALOMÃO, R. Infectologia: Bases Clínicas e Tratamento – 1. ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.
VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de Infectologia – 2 Volumes – 4ª Edição, Editora Atheneu, 2010.
