H.E.R, 14 anos, sexo feminino, branca, estudante, residente da cidade do Rio de Janeiro – RJ. Foi trazida à emergência após exposição voluntária de paracetamol. Confidenciou ao médico a ingesta de 50 comprimidos, após uma briga com a mãe. Ao atendimento a paciente apresentava náusea, vômitos, diaforese, palidez, letargia, prostração. Foram realizados exames laboratoriais de função hepática, que apresentaram apresentam discreta elevação de transaminases.
O exame físico da paciente demonstrava um estado geral regular, lúcida e orientada em tempo e espaço, afebril (36oC), acianótica, ictérica +, hidratada, bradipneia (frequência respiratória = 16 irpm), bradicárdica (frequência cardíaca = 50 bpm) e hipotensa (10×80 mmHg). Saturação de Oxigênio em ar ambiente, visto por oximetria (98%). Oroscopia: sem alterações relevantes. Ausculta respiratória: murmúrio vesicular universalmente audível sem ruídos adventícios. Ausculta cardíaca: bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos sem sopros. Apresenta abdome ligeiramente aumentado, duro e com dor à palpação no quadrante superior direito, fígado ligeiramente aumentado e sensível a palpação. Aparelho genital sem anormalidades. MMII com pulsos positivos, sem edema de extremidades.
Hipóteses diagnosticas
- Intoxicação por paracetamol
- Hepatite
- Peritonite
Exames
Marcadores de função e lesão hepática
Diagnóstico e tratamento
A paciente foi colocada em observação por 24 horas. No dia seguinte, houve melhora do quadro náusea e vômitos, porém foi relatada dor no quadrante superior direito e aumento do fígado. Foram solicitados novos exames laboratoriais para avaliação de função hepática (AST) confirmando de início da hepatotoxicidade. A Paciente foi tratada com Carvão Ativado e N-Acetilcisteína (NAC). Após a conduta hospitalar aplicada, houve queda gradual dos marcadores de lesão hepática, consequentemente regredindo a hepatotoxicidade.
Questões para orientar a discussão
- Quais são os sinais de injúria hepática?
- Como a lesão hepática relacionada com o paracetamol acontece?
- Como deve ser feita a abordagem em pacientes suspeitos de intoxicação
Respostas
- Quais são os sinais de injúria hepática?
Dor no quadrante superior direito e aumento do fígado. Ocorre melhora dos sintomas da primeira fase. A Aspartato Aminotransferase (AST) é o marcador mais sensível para detectar o início da hepatotoxicidade e precede evidências de disfunção hepática (aumento do INR e de bilirrubinas).
2. Como a lesão hepática relacionada com o paracetamol acontece?
Uma overdose de paracetamol, mesmo que acidental, pode resultar na ação de um metabólito gerado pela CYP2E (enzima do citocromo P450), o N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI). Em doses terapêuticas, este metabólito é conjugado e detoxificado pela glutationa hepática (antioxidante). Em caso de superdosagem, quando os estoques de glutationa estão depletados, inicia o processo de dano hepático.
3. Como deve ser feita a abordagem em pacientes suspeitos de intoxicação?
A abordagem geral em pacientes suspeitos de intoxicação deve incluir os seguintes dados: identificação dos agentes envolvido (coingestas), avaliação de gravidade, dose ingerida estimada, intenção do uso (suicida ou não), padrão do uso (agudo/crônico), tempo da ingesta e condições clínicas que possam predispor ao dano hepático.
Autores, revisores e orientadores
Área: Clínica médica
Autor: Osmar Régis e Bianca Teodoro
Revisor: Raíza Pereira
Orientador: André Lopes
Liga: Liga Acadêmica de Medicina da Família e Comunidade – LAMFEC (Estácio Cittá – RJ)
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
GoldmanL; SchaferAI. Goldman-Cecil Medicina. 25. ed. Rio de Janeiro: Editora Elsevier; 2018.
VELASCO, Irineu Tadeu, et al. “Medicina de emergência: abordagem prática. 13º edição. (2019).
KATZUNG, Bertram G.; TREVOR, Anthony J. Farmacologia Básica e Clínica-13. McGraw Hill Brasil, 2017.
ZANARDO, Carla Helfenstein et al. Intoxicação por Paracetamol. Acta méd.(Porto Alegre), p. 6-6, 2013.
