JSS, 50 anos, procura o serviço de emergência com queixa de dor torácica há 2 horas, após um assalto. Ele é tabagista e sedentário, sua mãe tem hipertensão arterial sistêmica e seu pai e avô faleceram de morte súbita.
Apresentação do caso clínico
JSS, 50 anos, masculino, negro, católico, cobrador de ônibus, heterossexual, natural de Salvador, Bahia, procurou a emergência com queixa de dor no peito há 2 horas. O informante é o paciente e o grau da informação é satisfatório.
O paciente relata dor precordial tipo aperto no lado esquerdo, intensidade 7/10, irradiando para o braço ipsilateral, há 2 horas. Relata que sofreu um assalto pouco antes da dor começar, o que o deixou bastante nervoso. Refere não haver fator de melhora e nem de piora, mesmo após uso de antiácido, visto que sofre de refluxo gastroesofágico e imaginou estar com sintoma dessa comorbidade. A dor começou na mesma intensidade, de modo súbito e o paciente afirma, no momento da consulta, estar com esses sintomas. Afirma, ainda, dispneia associada, há pouco mais de 1 hora, a qual melhora ao repouso, mas não cessa, e piora ao estresse. Por fim, sente-se ansioso por não saber o que aconteceu.
Paciente refere alimentação hipercalórica e irregular, pobre em fibras e ingestão hídrica de 4 copos de 200mL em média. Quanto à prática de atividade física, relata ser sedentário. Nega etilismo. Refere obesidade e tabagismo, descrevendo fumar tabaco desde os 25 anos, 1 maço por dia. Com relação a seus antecedentes fisiológicos e patológicos, relata ter nascido de parto normal, a termo, com desenvolvimento motor e neural dentro do esperado, e afirma ter contraído caxumba e sarampo na infância. JSS não apresentou seu cartão vacinal, mas diz estar atualizado. O Paciente, ainda, refere ter sido diagnosticado com doença do refluxo gastroesofágico há 5 anos, fazendo uso de Omeoprazol, 20mg, diariamente antes do café da manhã e uso de magnésia bisurada, 1 comprimido, quando sente azia ou dor no peito.
Quanto aos antecedentes familiares, afirma falecimento do pai e do avô paterno aos 50 anos, de modo súbito, sem saber a causa da morte, mesmo após necrópsia. Sua avó faleceu aos 90 anos, por idade e sua mãe, 74 anos, é portadora de hipertensão arterial sistêmica há 25 anos. Seu irmão mais velho, 52 anos, sente dor no peito desde os 51, melhorando ao ficar em repouso, mas o médico descartou infarto agudo do miocárdio. Seu irmão mais novo, bem como suas duas filhas, não sofrem de nenhuma comorbidade, como IAM, HAS, AVC, diabete e problemas na tireoide.
O paciente demonstra preocupação com a dor referida, especialmente devido ao histórico de morte súbita na família, relatando ter medo de que o mesmo aconteça com ele, principalmente por ser pai de família (4 filhos) e único provedor. Relata estar satisfeito com o emprego, serviço que faz há 30 anos, mas que o trabalho não permite que ele tenha muito tempo de lazer, relatando apenas ida ao bar nos finais de semana.
Ao exame físico, percebeu-se altura de 178cm, peso de 102kg, portanto, IMC de 32,2 m/m2 e circunferência abdominal de 96cm. Apresenta bom estado geral, lúcido, orientado no tempo e no espaço, afebril, dispneico, sudoreico e anictérico. No momento da consulta, aparece com frequência respiratória de 22 inc/min, frequência cardíaca de 80 bat/min, pressão arterial de 140/70 mmHg e SatO2: 88%.
Feito o exame cardiológico, percebe-se na inspeção estase de jugular à direita, ausência de cicatrizes, abaulamentos, retrações e lesões de pele, precórdio dinâmico, ictus cordis visível e tórax de conformação normal. Além disso, apresenta pressão venosa jugular aumentada (9cm). Na palpação, apresenta ictus cordis situado em cruzamento da linha hemiclavicular com o quinto espaço intercostal esquerdo, sendo sua extensão de 2cm de diâmetro, bem como amplitude e duração normais. Além disso, não apresenta bulhas palpáveis, frêmitos e impulsão sistólica paraesternal esquerda. Por fim, na ausculta é percebido bulhas rítmicas e normofonéticas em 2 tempos, sem desdobramentos, presença de B3 e sopro sistólico suave no ápice.
Assim, são estabelecidas suspeitas diagnósticas de Infarto Agudo do Miocárdio, angina instável, pericardite aguda e tumores torácicos, sendo solicitados eletrocardiograma e ecocardiograma transtorácico (ECOTT) devido à dor torácica. Pedido também exame de troponina ultrassensível (cTn-US) para detectar isquemia e radiografia de tórax pela presença de dispneia na história clínica.
O diagnóstico foi estabelecido pela história do paciente, além de fatores de risco para infarto agudo do miocárdio (idade, sedentarismo, tabagismo, obesidade e história familiar), eletrocardiograma indicando IAM de ventrículo direito e cTn-US com alteração aguda (acima do percentil 99).
Discussão do caso de infarto agudo do miocárdio
O infarto de ventrículo direito é observado em 10% a 50% dos casos de infarto da parede inferior do ventrículo esquerdo (VE). Nesse espectro, estão agrupados os pacientes com disfunção ventricular leve, além dos assintomáticos ou com choque cardiogênico. Seu reconhecimento é de extrema importância, uma vez que se associa frequentemente a mortalidades imediatas, apresentando prioridade de tratamento específico. Quanto ao seu diagnóstico, baseia-se em sinais clínicos, eletrocardiográficos, hemodinâmicos e ecográficos.
Dessa forma, precisaríamos pedir o exame dos marcadores cardíacos, principalmente o cTn-US, a fim de diferenciar o infarto da angina, uma vez que ele terá uma elevação aguda (acima do percentil 99) na primeira hipótese e sem alterações na segunda.
Além disso, é sempre importante pedir um ECG dentro de 10 minutos ao nosso paciente, buscando afastar infarto agudo do miocárdio com supra de ST e bloqueio de ramo esquerdo, situações graves, e, também, identificar a área cardíaca afetada pela isquemia.
O ECOTT, bem como a radiografia de tórax, não são exames essenciais, mas podem ser realizados para afastar possíveis diagnósticos diferenciais, principalmente se os marcadores derem negativos e o ECG venha normal.
No paciente da semana, os marcadores deram positivos e a imagem do ECG pode ser vista abaixo:
Através da imagem, podemos perceber elevação do segmento ST em derivações precordiais direitas (V1, V3R, V4R, V5R e V6R), com elevação do segmento ST superior a 1 mm em V4R. Assim, podemos afirmar que o nosso paciente está com infarto agudo do miocárdio do ventrículo direito, associado ao infarto da parede inferior (D2, D3 e avF) e/ou lateral (D1 e avL) do VE.
O infarto agudo do miocárdio do ventrículo direito é caracterizado pela isquemia e posterior necrose de massa ventricular esquerda. Ela pode ser ocasionada por uma trombose em ramos marginais da coronária direita não dominante, como, também, pela hipertrofia do VD.
Desse modo, graças a isquemia, o coração não consegue receber e nem bombear o sangue da maneira correta, fazendo o paciente cursar com dor e dispneia, além de, com o passar das horas, poder evoluir para o óbito.
Conclusão
Através da história clínica e dos resultados obtidos nos exames, a intervenção no paciente precisa ser feita de forma rápida e assertiva. Assim, deve-se buscar normalizar a pré-carga, reduzir a pós-carga, melhorar a contratilidade do VD e fazer reperfusão com agentes fibrinolíticos ou angioplastia primária.
Para normalizar a pré-carga, deve ser feita infusão de cristaloide até atingir pressão capilar pulmonar de 15mmHg, se monitorizado hemodinamicamente. Caso essa monitorização não esteja sendo feita, é necessário avaliar a ausculta pulmonar, a pressão arterial sistêmica e o volume urinário com frequência, infundindo de 1 a 2 litros dessa mesma solução. Diuréticos e nitratos não devem ser ministrados, pois diminuem essa pré-carga.
Caso o débito cardíaco não aumente com a reposição volêmica, faz-se necessário iniciar o suporte inotrópico, com dobutamina a uma dose inicial de 5mg/kg/min.
Assim, através do estudo desse caso clínico, conseguimos aprender mais sobre o Infarto Agudo do Miocárdio, principalmente focado no ventrículo direito, situação pouco discutida em sala de aula, por ser mais difícil de visualizar no dia a dia.
Questões para orientar a discussão
- Quais os fatores de risco para infarto agudo do miocárdio?
- Como o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio é realizado?
- Como é realizada a classificação de Killip e o que ela representa?
- Com a diminuição da função sistólica do VD, devido à isquemia, qual principal fator exerce o papel de ejetar o sangue através do leito vascular pulmonar?
- Considerando o paciente com infarto de VD, como é esperado que seja seu prognóstico?
Respostas
1- Os principais fatores de risco para IAM são idade (homem > 45 anos e mulher > 55 anos), tabagismo, obesidade, sedentarismo, história familiar (homem < 55 anos e mulher < 65 anos), IAM prévio, hipertensão arterial sistêmica, diabetes e dislipidemia.
2- O diagnóstico é clínico, investigando a história desse paciente, além de poder ser pedido um eletrocardiograma (preferivelmente nos 10 minutos iniciais), exames de marcadores cardíacos e eco transtorácico, para confirmação da suspeita. Se o paciente apresentar 2 sinais positivos dos 4 listados acima, o tratamento poderá ser iniciado.
3- A classificação de killip é utilizada para estimar o risco de morte pós infarto agudo do miocárdio. Ela varia de I a IV, de acordo com a tabela abaixo:
4- O principal fator que exerce o papel sistólico do VD é a diferença de pressão entre o átrio direito e esquerdo. Dessa forma, com o aumento da contratilidade atrial, tem-se um aumento do enchimento diastólico do VD complacente, funcionando como um mecanismo compensatório e melhorando muito o débito cardíaco.
5- O prognóstico a longo prazo dos pacientes que tiveram um infarto de VD é relativo ao quanto o VE esteve envolvido nesse processo isquêmico. De maneira geral, o VD recupera quase que totalmente a sua função. Não sendo esse o caso, tem-se então uma baixa taxa de sobrevida e alta incidência de grave insuficiência cardíaca.
Autores, revisores e orientadores:
Liga: Liga Acadêmica de Emergências Pré-Hospitalares (LAEPH) – @laephbahiana
Autor: Isadora Beatriz Costa Almeida – @isadorabalmeida
Co-autor: Thaís Lima Barreto – @tai_barreto
Revisor: Brenda Luiza de Souza Sanches – @brendalluz
Orientador: André Dantas Zimmermann, Tauá Vieira Bahia e Ivan de Mattos Paiva Filho
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
IBANEZ, B. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal, v. 39, n. 2, p. 119–177, 2018.
THYGESEN, K. et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). European Heart Journal, v. 40, n. 3, p. 237–269, 2019.
MOSHER, M. III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2016. v. 106, p. 29–47, 2009.
ASSAD, R. S. Infarto do ventrículo direito. v. 20, n. 1, p. 307–312, 2011.
