Paciente do sexo masculino, 63 anos, trazido por ambulância com história de rebaixamento súbito do nível de consciência, redução da força em hemicorpo esquerdo. Foi visto sem sintomas por familiares há mais de 3 horas.
Ao exame neurológico paciente não-responsivo a comandos verbais, resposta motora ausente em dimídio esquerdo, Localizava à dor no hemicorpo direito, paresia facial central esquerda. Reflexo cutâneo-plantar sem resposta à esquerda, em flexão à direita. Apresentava assimetria de reflexos comparando-se os dimídios. Pupilas isocóricas e fotorreagentes, restante do exame sem anormalidades. Sinais vitais: FC: 70 bpm; FR: 11 irpm; PA: 160x 100 mmHg; saturação: 95%; T: 36,5 °C e IMC: 28,9 kg/m²
Familiares relatam história de hipertensão arterial sistêmica mal controlada.
Foi indicada intubação orotraqueal, administrada as drogas de sequência rápida de intubação, o paciente foi corretamente posicionado e o tubo foi introduzido até a carina com o auxílio de fio guia. O paciente foi encaminhado a tomografia computadorizada, a qual foi laudada sem alterações, sugerindo um Acidente Vascular Cerebral Isquêmico, candidato a trombólise.
Na reavaliação apresentava enfisema subcutâneo crepitante na porção anterior da parede torácica, na região cervical e na face e apresentava murmúrio vesicular com roncos bilaterais à ausculta.
A radiografia de tórax apresentou enfisema subcutâneo cervical sem pneumotórax. A TC cervical e torácica mostrou lesão no segmento distal da traqueia com aproximadamente 4,4 cm, além de extenso enfisema subcutâneo e pneumomediastino. Na fibrobroncoscopia, confirmou-se a laceração da parede posterior da traqueia de 4 cm de comprimento a 0,5 cm da carina.
Questões para orientar a discussão
1- O que é sequência rápida de intubação?
2- Por quê esse paciente se complicou com enfisema?
3- Qual a forma correta de utilização do fio guia?
4- Por quê esse paciente é candidato a trombólise
5- Como é feita a trombólise desse paciente?
Respostas
1- A sequência rápida de intubação é uma forma de realizar a intubação orotraqueal com objetivo principal de reduzir ao máximo o tempo de via aérea desprotegida. Quando a intubação é de emergência o paciente pode não estar em jejum. Portanto, partimos do princípio de que ele está com o estômago cheio, com maior chance de êmese.
2- Esse paciente evoluiu com enfisema devido a uma lesão traqueal iatrogênica, complicação de intubação potencialmente fatal. Ela pode ocorrer por tubo de tamanho inadequado, hiperinsuflação do balonete, mobilização repentina do tubo e uso inapropriado do fio guia.
3- Nesse caso, o fio guia foi mal utilizado. O fio guia é um fio de alumínio flexível envolto por plástico que facilita a inserção do tubo ao ser posicionado em seu interior e manter seu formato. Contudo, sua utilização correta se restringe até a chegada do tubo na traqueia. Após isso ele deve ser retirado de dentro do tubo, e apenas o tubo deve ser inserido na traqueia.
4- O paciente foi diagnosticado com AVC isquêmico devido ao quadro clínico. A TC se mostrou sem alterações, o que é característico da condição, pois as alterações de isquêmia são vistas nos exames imaginológicos tardiamente. Além disso,a TC sem alterações não apresenta evidências de hemorragia. O paciente foi visto sem os sintomas há 3 horas, estando dentro da janela terapêutica de trombólise que é de 4 horas e meia. Como o paciente não apresenta nenhum dos critérios de exclusão como hemorragias, coagulopatias ou iso de anticoagulantes, ele é candidato a trombólise.
5- A trombólise é realizada com a administração de 0,9 mg/kg de rt-PA, até um máximo de 90mg. 10% dessa dose deve ser injetada EV em até um minuto. Os outros 90% devem ser injetados em bomba de infusão em 60 minutos. É importante que o paciente esteja em um ambiente controlado. Ele deve ser monitorizado por no mínimo 24 horas para a detecção de qualquer mudança no quadro neurológico, sinais vitais ou sinais de sangramento.
Autores e revisores
Autor: Ciro Moisés Oliveira Vieira dos Santos e Livia Gabriela Campos Alves
Revisor: Marcela de Andrade Silva Miranda
Orientador: Jule R. O G. Santos
Liga: Liga de Emergências Médicas do DF
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
MEDINA, Carlos Remolina et al . Laceração traqueal pós-intubação: análise de três casos e revisão de literatura. J. bras. pneumol., São Paulo , v. 35, n. 8, p. 809-813, Aug. 2009 . Available from
MARTINS, Sheila Cristina Ouriques et al . Guidelines for acute ischemic stroke treatment: part II: stroke treatment. Arq. Neuro-Psiquiatr., São Paulo , v. 70, n. 11, p. 885-893, Nov. 2012 . Available from
TOY, EC. et al. Título: Casos Clínicos em Medicina de Emergência. 3ª Edição. Lange, 2014
