Área: Pneumologia
Autores: Maria Luiza Barreto e
Lizandra Lavínia
Revisor(a): Mayara Leisly
Orientador(a):
Mayara Leisly
Liga: Liga Acadêmica de Medicina Generalista (LAMEGE)
Apresentação do caso clínico
R.S.C.A, sexo masculino, 46 anos, divorciado, natural de Salvador e procedente de Lençóis/BA. Trabalha como comerciante e faz bicos de guia turístico na região. Paciente chega à consulta com queixa de tosse produtiva com hemoptise e dispneia progressiva há 10 meses. Refere ter iniciado com febre alta há 7 dias. Relata ter perdido peso nesse período de 10 meses, percebendo suas roupas mais folgadas, necessitando usar cinto para segurar a calça, entretanto não soube quantificar quantos quilos perdeu. Durante o interrogatório, refere cefaléia não associada aos demais sintomas e sudorese noturna, antes do quadro de febre há 7 dias. Tabagista (30 maços/ano), portador de Doença de Crohn, controlada por uso crônico de corticoides. Ao exame físico, paciente emagrecido, ausculta pulmonar com murmúrio vesicular reduzido difusamente e creptos bilaterais em bases, FTV aumentado e macicez á percussão em bases. Foi realizada uma radiografia de tórax em PA, demonstrando infiltrados de lobo superior bilaterais com múltiplas cavitações e múltiplos nódulos difusamente distribuídos, associados ás linfonodomegalias mediastinais e opacidade homogênea em bases. Realizado também uma baciloscopia direta do escarro, com resultado negativo para BAAR.
Questões para orientar a discussão
1. Qual
principal suspeita diagnóstica e os possíveis diagnósticos diferenciais?
Justifique com dados da anamnese e exame físico.
2. Como pode ser realizado o diagnóstico da
histoplasmose?
3. Qual
o tratamento mais indicado para esse paciente, seguindo pela principal suspeita
diagnóstica?
4. Qual a relação do estilo de vida do paciente com
a exposiçãoao Hystoplasma capsulatum?
5. Quais os achados histopatológicos encontrados
nesse caso, seguindo pela
principal suspeita diagnóstica?
Respostas
1. A 1ª suspeita diagnóstica é:
Histoplasmose cavitária crônica com pneumonia associada. O quadro clínico de
tosse produtiva com hemoptise, dispneia, perda ponderal, sudorese noturna,
astenia há 10 meses com achados no exame físico de murmúrio vesicular reduzido
difusamente, corrobora com a suspeita. É possível que haja um quadro de
pneumonia associada devido a febre há 7 dias, visto que o paciente já
apresentava tosse produtiva e achados no exame físico como creptos em bases e
FTV aumentado. A 2ª suspeita: Tuberculose. O quadro clínico da tuberculose
costuma ser o mesmo citado acima e pode haver pneumonia associada. A
baciloscopia negativa para BAAR afasta este diagnóstico. A 3ª suspeita: Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica. A história de tabagismo 30 maços/ano somada aos
sintomas de dispneia progressiva e tosse produtiva são sugestivos de DPOC. Além
disso, o paciente do caso apresenta sintomas de pneumonia. Infecções
respiratórias, seja bacteriana ou viral, como complicação é comum entre os
pacientes com a doença.
2. O teste diagnóstico definitivo para histoplasmose é o
crescimento do organismo em
cultura, todavia o Hystoplasma capsulatum leva cerca de 6 semanas
para crescer in vitro.Pode-se
realizar biópsia do tecido pulmonar ou linfonodos acometidos para pesquisar a presença de fungo,
utilizando método de coloração de Grocott. A sorologia pode ser útil para o
diagnóstico de histoplasmose por ensaio de fixação do complemento (FC), que
utiliza antígenos, mas não costuma ser útil em pacientes imunossuprimidos,
incapazes de produzir resposta humoral. Os testes sorológicos não são
conclusivos em pacientes com linfadenopatia mediastinal, devendo ser sempre
confirmados por biópsia. Pode-se confirmar a infecção teste do antígeno urinário,
com alta sensibilidade, no caso da histoplasmose disseminada.
3. A droga de primeira escolha é itraconazol, 200mg 3 vezes ao
dia por 3 dias e após
isso, 200-400mg/dia. O tempo de tratamento é de 18 a 24 meses e a
resposta à terapia deve ser monitorada pela radiografia de tórax e pelo exame
de escarro. Além disso, outros azóis ou anfotericina B são usados se o paciente
estiver seriamente enfermo ou não responder ao itraconazol ou não o tolerar.
4. O H. capsulatum costuma habitar solos úmidos, ricos em
nitrogênio, em locais de clima temperado ou tropical. Esse fungo se
alimenta de excrementos de algumas aves e morcegos, além de ocos de árvores. O
local de residência do paciente é próximo a Chapada Diamantina, onde o mesmo é
possivelmente guia turístico, tendo acesso a locais propícios para o H.
capsulatum, como por exemplos cavernas. Além disso, o paciente é
imunossuprimido, devido ao uso crônico de corticoides, o que o torna mais
vulnerável visto que este fungo costuma se comportar como oportunista.
5. Macrófagos de citoplasma volumoso com corpúscuos claros e
redondos. No método de Grocott revelam fungos pequenos e regulares,
intracelulares, sugerindo Hystoplasma spp. Granulomas de células epitelióides
também podem ser encontrados nas lesões cavitárias.
