Paciente mulher de 61 anos chega ao consultório do endocrinologista para acompanhamento de diabetes mellitus tipo 1 com a queixa de cansaço e sono intenso nos últimos 2 meses. O exame físico evidencia um nódulo na tireoide e a paciente afirma que sua mãe apresenta problemas em tal glândula, mas não soube informal quais.
O caso abordado brevemente acima trata-se de uma das comorbidades mais prevalentes nos ambulatórios de endocrinologia, o Diabetes Mellitus. No entanto, somada a essa condição, a paciente apresenta sinais e sintomas que se assemelham a um quadro de hipotireoidismo. Diante disso, pode-se observar uma estreita relação entre o Diabetes Mellitus, mais especificamente o tipo 1 autoimune, e as doenças tireoideanas. Essa relação existente explicita a importância de estudo desse caso, que será esmiuçado com mais detalhes nesse texto.
Identificação do paciente
M.S.O.S., 61 anos, feminino, branca, aposentada, casada há 40 anos, natural e procedente de Sobral, Ceará.
Queixa principal
“Cansaço e muito sono” há 2 meses.
História da doença Atual (HDA)
Paciente relata que há 2 meses começou a apresentar fadiga, principalmente no período da tarde, porém acreditou que se tratavam de “problemas da idade” (sic) e não procurou atendimento médico, no entanto, sente que essa fadiga vem piorando ao longo do tempo. Há 3 semanas, sentiu-se desfocada e sonolenta, tendo dificuldade de concentração nas suas atividades rotineiras, como assistir à novela.
Além disso, paciente descreve que sentiu que ganhou peso em pouco tempo, mas acha que foi porque estava em casa, sem realizar suas caminhadas de rotina, por causa do isolamento social. Paciente faz acompanhamento com o endocrinologista para tratamento do diabetes de 6 em 6 meses e, na consulta passada, constatou que estava com 65 kg. Hoje, paciente volta ao mesmo consultório para consulta de retorno e apresenta as queixas descritas acima.
Antecedentes pessoais, familiares e sociais
Antecedentes pessoais: Paciente é hipertensa há 5 anos e diabética tipo 1 há 45 anos. Faz acompanhamento médico com cardiologista e endocrinologista desde os diagnósticos. Faz uso de atenolol 50 mg 1x ao dia e hidroclorotiazida 25 mg 1x ao dia para controle da pressão arterial; e insulinas regular (5UI a cada refeição) e NPH (30 UI pela manhã, 15 UI à noite) para o diabetes. Paciente realizava caminhadas diárias de 30 min, mas parou há 3 meses por conta da pandemia do novo coronavírus. Relata que já foi submetida a uma apendicectomia há 25 anos. Nega alergias.
Antecedentes familiares: Mãe apresenta problema na tireoide, mas a paciente não soube informar qual. Pai era diabético e cardiopata, faleceu de Infarto Agudo do Miocárdio. Os 2 irmãos são portadores de Hipertensão Arterial Sistêmica.
Antecedentes sociais: paciente possui ensino médio completo, com a renda familiar de 7 salários mínimos. Habita em casa de alvenaria, com 4 cômodos e sistema de água e esgoto.
Exame físico
Antropometria: Peso: 71 kg; altura: 1,61m; IMC: 27,4; circunferência abdominal: 93cm; quadril: 100cm.
Geral: Estado geral regular, orientada, hidratada, hipocorada (++/4+), anictérica, acianótica, eupneica, afebril. Apresenta um pequeno nódulo indolor à palpação da tireoide.
Avaliação cardiovascular: Bulhas normofonéticas em dois tempos, sem sopros. FC: 80 bpm. PA: 110x60mmHg.
Avaliação respiratória: FR: 17 irpm. Sem alterações significativas.
Avaliação neurológica: paciente apresenta-se com discurso e pensamento lentificados.
Avaliação abdominal: sem alterações.
Avaliação musculoesquelética: sem alterações.
Avaliação ginecológica: sem alterações.
Suspeitas diagnósticas
- Hipotireoidismo
- Depressão
- Síndrome metabólica
Exames complementares
HbA1c: 6,8% (VR < 5,7%); Glicemia de Jejum: 98mg/dL (VR < 100); Creatinina: 1,2 (ClCr: 49.2 ml/min/1.73 m2- CKD-EPI); Ureia: 22mg/dl (VR: 13-43mg/dL); Colesterol Total: 206mg/dl (VR < 190); Triglicerídeos: 176mg/dl (VR: < 150mg/dl); HDL: 55 mg/dl (VR > 50mg/dl); LDL: 115 mg/dl (VR < 70mg/dL); Hb: 14,4 (VR: 12-16); Ht: 36% (VR: 35-45%); Leucócitos: 5000 (VR: 4000 a 11000); Ac. Urico:4,1 mg/dl (VR: 2,4-5,7); TSH: 8,7 mU/L (VR: 0,4 a 5,8 uUI/ml); T4 livre: 0,48 ng/dl (VR: 0,7-1,8ng/dl); Sumário de Urina (Glicose +/4+; Proteina 1+/4+; bactérias ausentes).
Diagnóstico
Como a paciente apresenta um nódulo indolor à palpação da tireoide, suspeita-se de que haja algum problema nessa glândula. Outros fatores que devem ser levados em consideração por serem de risco para o hipotireoidismo: idade (maior que 60 anos); sexo feminino; doença de base autoimune (diabetes tipo 1); e história familiar prévia de doença tireoideana (mãe). Sendo assim, desconfia-se de algum problema acometendo a glândula tireoide. Pelo fato de a paciente apresentar sinais de lentificação do metabolismo, como ganho de peso, fadiga, dificuldade de concentração, pode-se concluir que se trata de um caso de hipotireoidismo.
Para confirmar a suspeita, deve ser solicitada a dosagem de TSH e T4 livre, que já foram trazidos pela paciente. Os níveis de TSH encontram-se elevados (8,7 mU/L, sendo o valor de referência de 0,4 a 5,8 mU/L); e os níveis de T4 livre estão diminuídos (0,48 ng/dl, para valores de referência de 0,7-1,8ng/dl). Assim, pode-se confirmar o diagnóstico de hipotireoidismo.
Afinal… O que é o hipotireoidismo?
É possível definir hipotireoidismo como uma síndrome clínica que ocorre pela ação insuficiente dos hormônios tireoideanos nos tecidos. Esses hormônios são T3 (Tri-iodotironina) e T4 (tetraiodotironina, ou tiroxina) e alguns de seus efeitos no organismo são: aumento da contratilidade cardíaca; aumento da FC; aumento do peristaltismo intestinal; aumento da produção hepática de glicose e diminuição do LDL-colesterol. Além disso, tais hormônios são responsáveis pelo crescimento e maturação óssea; pelo amadurecimento do SNC e pelo catabolismo celular. Diante desses efeitos, pode-se perceber que, se os hormônios tireoideanos estão sendo insuficientes no corpo, ocorre uma lentificação do metabolismo! E essa lentificação é exatamente o que acontece com a paciente em questão, pois ela apresenta fadiga, sono, ganho de peso e dificuldade de concentração.
Sobre os exames laboratoriais, é importante saber mais sobre a fisiologia!
A nível hipotalâmico, ocorre a produção de TRH – hormônio liberador de tireotrofina. Sua ação é nas células tireotróficas, que são as células da hipófise. Tais células são responsáveis pela secreção do hormônio tireoestimulante (TSH). Esse hormônio, por sua vez, atua na glândula tireoide, estimulando a síntese de T3 e T4.
Nesse processo, há algumas alças de feedback. Quando ocorre o aumento da concentração de T3 e T4, há diminuição da secreção de TRH e inibição da secreção de TSH.
Sabendo disso, podemos concluir que, se há uma baixa concentração de T3 e T4, como ocorre no hipotireoidismo, vai ocorrer um aumento da secreção de TSH. Por isso que, nos exames laboratoriais, o TSH se encontra aumentado e o T4 diminuído.
Além de apresentar sintomas clínicos característicos do hipotireoidismo, a paciente tem uma doença autoimune de base, já que é diabética tipo 1. Isso é um fator de risco, pois a maioria dos casos de hipotireoidismo tem uma etiologia autoimune. E sabe-se que uma doença autoimune pode preceder outra doença autoimune. Por isso, é importante também solicitar o exame anti-TPO, que é o marcador de autoimunidade. Outro aspecto relevante é a idade da paciente, que já tem mais de 60 anos, sendo outro fator de risco. Além disso, ela é do sexo feminino, e sabe-se que os casos de hipotireoidismo são mais prevalentes em mulheres.
Discussão do caso de Hipotireoidismo
O que é o hipotireoidismo?
Como já foi mencionado, o hipotireoidismo é uma síndrome clínica que ocorre pela produção ou ação insuficiente dos hormônios tireoideanos nos tecidos, que têm a função de suprir o funcionamento normal do organismo.
Por que isso ocorre?
Pode ocorrer por falência tireoideana (chama-se hipotireoidismo primário); falência hipofisária, ocasionando deficiência do hormônio TSH (chama-se hipotireoidismo secundário); ou falência hipotalâmica, tendo deficiência de TRH (chama-se hipotireoidismo terciário). O hipotireoidismo primário representa a maioria dos casos e algumas etiologias desse tipo são: autoimune; nutricional (pela carência de iodo); iatrogênica (quando o paciente se submeteu à tireoidectomia total, por exemplo); drogas com grande quantidade de iodo (amiodarona); congênito (por distúrbios no desenvolvimento da glândula); ou por doença infiltrativas (amiloidose, sarcoidose). A principal etiologia do hipotireoidismo secundário é hipopituitarismo, por tumores, cirurgia ou irradiação. A principal causa do hipotireoidismo terciário são as doenças hipotalâmicas, como tumores, traumas e desordens infiltrativas.
No caso da paciente em questão, é muito provável que seja por etiologia autoimune, já que a paciente já tem uma doença de base autoimune. Além disso, sua mãe também apresenta disfunção tireoideana, o que acarreta ainda mais para tal etiologia.
Resumindo o diagnóstico laboratorial…
Para fechar o diagnóstico de hipotireoidismo, deve ser solicitada a dosagem de TSH e T4 livre! Apesar de o T3 também ser um hormônio tireoideano, sua dosagem geralmente é desnecessária na prática clínica.
- Hipotireoidismo primário: TSH elevado (por causa do feed back positivo) e níveis baixos de T4 livre (já que o problema é na própria tireoide).
- Hipotireoidismo central (secundário ou terciário): o TSH não é parâmetro, pois pode estar normal, diminuído, ou levemente aumentado. O T4 livre encontra-se diminuído.
Outros prováveis diagnósticos
Os sintomas de hipotireoidismo são inespecíficos e, sem os exames laboratoriais, é difícil fechar o diagnóstico. Outras doenças que podem cursar com os sintomas da paciente são depressão e síndrome metabólica.
- Depressão: O transtorno depressivo caracteriza-se por uma tristeza intensa, que é capaz de interferir no prazer que o paciente sente ao realizar atividades de costume. Além disso, a pessoa depressiva pode apresentar dificuldades de concentração, distúrbios do sono e fadiga. A paciente em questão apresenta tais sintomas. No entanto, ela não possui pensamentos suicidas, que é bem frequente na depressão.
- Síndrome metabólica: os critérios para fechar diagnóstico de síndrome metabólica envolvem obrigatoriamente o aumento da circunferência abdominal (maior que 80cm em mulheres [como o da paciente]); mais dois dos seguintes:
- Glicemia em jejum > 100mg/dL
- Pressão Arterial Sistólica (PAS) ≥ 130 ou Pressão Arterial Diastólica (PAD) ≥ 85
- Triglicerídeos > 150mg/dL -> paciente apresenta esse critério.
- HDL < 50mg/dL em mulheres
Logo, pelos critérios diagnósticos, pode-se concluir que a paciente não apresenta síndrome metabólica, já que, além da circunferência abdominal aumentada, apresenta apenas 1 dos critérios listados acima (triglicerídeos aumentados); sendo necessária a presença de 2 desses critérios.
E como tratar hipotireoidismo?
Se as concentrações de T4 e T3 estão baixas, o ideal é repor! Então, o tratamento consiste em repor com levotiroxina (forma sintética do T4), pois é a forma mais estável e apresenta boa resposta a longo prazo. Alguns medicamentos disponíveis no mercado são: Puran, Eutirox, Levold, Synthroid. O tratamento é feito em uma dose única diária, que deve ser administrada pela manhã, em jejum. A dose varia de acordo com a idade e o peso do paciente (quanto maior é a idade e maior é o peso, menor é a dose). Para um adulto jovem saudável, a dose inicial é de 1,6 a 1,8 µg/kg/dia. Em pacientes com mais de 60 anos (como é o caso da paciente em questão), a dose inicial é de 50 µg/dia, com incrementos de 12,5-25 µg a cada 3 semanas.
E por que repor com T4 e não T3? Bom, a levotiroxina tem meia vida de 7 dias, enquanto que o T3 (liotironina) tem uma meia vida de 24 horas. Sendo assim, a reposição com T3 teria maiores chances de causar concentrações inadequadas dos hormônios tireoideanos no organismo.
Objetivos do tratamento
O objetivo do hipotireoidismo primário é atingir os níveis normais de TSH, que encontra-se elevado. Se eu mantiver os valores de referência de TSH, consequentemente os níveis de T4 também ficarão normais. É preciso refazer a dosagem de TSH e T4 livre após 6 semanas de início do tratamento. Se os níveis estiverem dentro da normalidade, o ideal é que o acompanhamento seja feito de 6/6 meses. Sendo assim, a dose de manutenção deve ser semestral.
Se os níveis de TSH estiverem elevados, deve-se aumentar a dose de levotiroxina. Isso quer dizer que a tireoide está precisando de um estímulo central ainda maior para produzir corretamente os seus hormônios tireoideanos. Por isso que é necessário aumentar a dose.
Por outro lado, se o TSH estiver diminuído, deve-se diminuir a dose de levotiroxina. Isso quer dizer que tá ocorrendo um estímulo grande, induzindo um hipertireoidismo (aumento da concentração de hormônios tireoideanos).
Conclusão
Voltando ao caso de estudo, podemos fechar o diagnóstico de hipotireoidismo primário da paciente, levando em conta as alterações dos exames laboratoriais e o exame clínico (anamnese + exame físico). Sendo assim, a conduta é iniciar a reposição de T4 com levotiroxina uma vez ao dia, sendo administrada pela manhã. Por tratar-se de uma paciente com mais de 60 anos, a dose inicial deve ser de 50µg/dia. Feita a prescrição, a paciente deve voltar em 3 semanas para reavaliar os resultados laboratoriais e fazer o correto reajuste de dose.
Autores, revisores e orientadores:
Liga: Liga de Endocrinologia e Metabologia de Sobral – @liemsufc
Autor(a) : Alanna Maria de Castro Costa
Revisor(a): Jéssica Lorraine Gomes de Morais
Orientador(a): Dr. Roberto Capote Jr
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
GADELHA, Patrícia Sampaio; MONTENEGRO, Renan M. Interpretação dos teste diagnósticos de função tireoidiana. In: VILAR, Lúcio (Ed.). Endocrinologia Clínica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.
FREITAS, Maria da Conceição; LIMA, Lúcia Helene Corrêa. Diagnóstico e tratamento do Hipotireoidismo. In: VILAR, Lúcio (Ed.). Endocrinologia Clínica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.
