Caso Clínico: Hipertensão Arterial Sistêmica em homem | Ligas

CS, 55 anos, sexo masculino, negro, casado, residente em Alfenas-MG. O paciente possui diabetes tipo 2 não controlada, de modo que procurou o PSF, a fim de renovar as receitas de seus medicamentos.

Desse modo, durante a consulta foi medida sua pressão arterial, conforme as medidas de rastreio de HAS recomendam. Assim sendo, observou-se o valor de pressão sistólica de 140 mmHg e diastólica de 95 mmHg. 

Identificação do paciente

CS, é um paciente de 55 anos, negro, que trabalha como pedreiro desde a adolescência. Tem ensino fundamental completo, é casado e tem 4 filhos. Atualmente, mora com sua esposa, uma de suas filhas além de uma neta, em Alfenas-MG. 

Queixa principal

Paciente vai ao Posto de Saúde da Família (PSF) de seu bairro, a pedido de sua esposa, para renovar sua receita de metformina e glibenclamida (diabético mal controlado). 

História da doença Atual (HDA)  

Paciente até o dia de sua última consulta era normotenso, porém buscava o PSF com baixíssima frequência, mesmo com a insistência da equipe, da esposa e mostrava baixo interesse em relação a sua diabetes mal controlada há alguns anos. 

Conforme as medidas recomendadas de rastreio da HAS, durante a consulta o médico realiza a medição da PA e verifica um valor de pressão sistólica de 140 mmHg e diastólica de 95 mmHg. 

Antecedentes pessoais, familiares e sociais

CS é nascido e mora em Alfenas-MG, provedor da casa, trabalha como pedreiro. Fora as atividades do trabalho, não realiza atividade física. Além disso, relata que toda a família está “um pouco acima do peso por causa da comida boa” de sua esposa, e pode-se perceber que o paciente apresenta sobrepeso. Ainda, relata ingesta de álcool ao menos uma vez por semana há vários anos e é tabagista.  

Foi diagnosticado com diabetes mellitus tipo 2 há cinco anos e continua sem controlar a doença. Na época, foi orientado o tratamento não medicamentoso, ao qual não aderiu de forma alguma, e os medicamentos, os quais toma de maneira esporádica, segundo ele.

De família simples e baixa escolaridade, CS não se sente confortável acessando serviços de saúde e não demonstra muito interesse em cuidar da própria saúde. Só se dirige ao PSF a pedido da esposa que se preocupa com a saúde dele e, segundo o paciente, “vive pegando no pé” para que ele se cuide.

Atualmente mora com sua esposa, MS (50 anos, hipertensa) e sua filha e neta. Somente ele trabalha na casa e sustenta os demais. Apresenta uma boa relação com todos na família e é muito querido.

Exame físico

Primeiramente, o médico realiza o exame físico voltado para o acompanhamento do paciente diabético. Avalia-se o ganho ou perda de peso e verifica-se que o paciente aumentou em dois quilos do seu peso anterior, pesando agora 96kg, com 1,80 de altura, caracterizando sobrepeso, caminhando para obesidade de grau 1. Também, é observado a ausência de neuropatias através da avaliação da sensibilidade e reflexos, além da ausência de vasculopatias perceptíveis à palpação das artérias. Ademais, verifica-se o estado da pele e dos pés, também não encontrando demais anomalias.

Portanto o médico realiza a medição da pressão arterial e verifica um valor de pressão sistólica de 140 mmHg e diastólica de 95 mmHg, como descrito anteriormente. Essa medição foi feita com os equipamentos devidamente calibrados, e o paciente se encontrava sentado há pelo menos cinco minutos em repouso. Ainda, o paciente não havia fumado, ingerido álcool ou praticado exercícios físicos na última hora.

Visto que somente essa medição é insuficiente para o diagnóstico, e considerando o histórico do paciente, pede-se uma MRPA (monitorização residencial da pressão arterial).

Suspeitas diagnósticas

• Hipertensão arterial sistêmica;
• Hipertensão do avental branco;
• Hipertensão mascarada.

Exames complementares

Considerando o histórico do paciente e seus diversos fatores de risco para HAS, o médico pede para o paciente realizar a MRPA (monitorização residencial da pressão arterial). Este exame se faz necessário para a distinção entre a HAS e a hipertensão do avental branco ou até uma hipertensão mascarada. Nesse caso, a hipótese diagnóstica principal de HAS poderia ser excluída ou confirmada pelo exame. Ainda, utilizou-se o MRPA em detrimento do MAPA pela maior disponibilidade dentro do SUS.

Todos os procedimentos para essa monitorização foram explicados ao paciente e à família de modo que se obtivesse um resultado fidedigno. O resultado do exame revelou uma pressão arterial média de 140/93 mmHg, o que fecha o diagnóstico como hipertensão arterial sistêmica.

Diagnóstico

A suspeita de diagnóstico da HAS assintomática somente foi possível em função da realização do rastreio recomendado pela Diretriz Brasileira de Hipertensão. O rastreio possibilitou verificar uma alta de pressão no consultório, o que por si só não é suficiente para um diagnóstico de HAS, portanto, pediu-se exames complementares para fechar um diagnóstico.

As três principais hipóteses diagnósticas a partir da medição foram: HAS, hipertensão do avental branco e hipertensão mascarada. Logo de início, a hipertensão mascarada não é a principal hipótese em função de o paciente apresentar um valor de PA compatível com a hipertensão arterial estágio I, o que sugere HAS ou hipertensão do avental branco (hipertensão mascarada normalmente está associada a PA compatível com pré-hipertensão).

Desse modo, reduzindo as hipóteses diagnósticas a apenas duas, restou esperar os resultados da MRPA, que acusaram uma PA de 140/93 mmHg. A MRPA exclui o fator preponderante do aumento de pressão visto na hipertensão do avental branco, que é a ansiedade de estar em ambientes hospitalares ou ambulatoriais, na presença de profissionais da saúde. Desse modo, exclui-se a  hipertensão do avental branco, e finalmente fecha-se o diagnóstico de HAS.

Outro fator do caso que sugeriu o diagnóstico de HAS foi que o paciente se encaixa no perfil epidemiológico da HAS: baixo nível de escolaridade, com sobrepeso, tabagista, com ingesta de álcool frequente. Além destes fatores, pode ser discutido como o fato de Cleber ser negro afeta ou não sua predisposição para a doença; por um lado ser de etnia negra é considerado um claro fator de risco, mas por outro lado, a maioria destes estudos não foram realizados no brasil, não levando em conta, portanto, a miscigenação. Dessa forma não é claro o quanto esta característica influencia em sua predisposição genética.

Em suma, a HAS é uma condição crônica, comumente assintomática, a qual pode estar conectada a fatores genéticos, sociais, ambientais e epigenéticos. De maneira breve, consiste em um aumento persistente da pressão arterial (PA) como um todo, isto é, PA sistólica (PAS) ≥ a 140 mmHg e/ou PA diastólica (PAD) ≥ a 90 mmHg, quando medidas com a técnica correta, em pelo menos duas ocasiões diferentes, na ausência de medicação anti-hipertensiva. Ainda, ela pode gerar complicações graves para a saúde dos indivíduos portadores, em especial, no âmbito cardiovascular.

Discussão do caso de hipertensão arterial sistêmica (HAS)

O que é HAS?

A princípio, vê-se que a hipertensão arterial sistêmica (HAS), como já mencionado, é uma doença crônica não transmissível (DCNT), frequentemente, assintomática e multifatorial. Assim, está associada a inúmeros fatores, por exemplo, idade, sexo, etnia, obesidade, sobrepeso, hábitos alimentares, álcool, sedentarismo, condições habitacionais inadequadas, menor escolaridade, entre outros.

Em relação a sua prevalência, está presente em cerca de 21,4% dos brasileiros adultos, porém, esse número pode chegar a 32,3% quando se consideram os que utilizam medicação anti-hipertensiva. Dessa forma, mais especificamente, a PA pode ser classificada como ótima, normal, pré-hipertensão ou entre os estágios de 1 a 3 de HAS, com base nos valores medidos no consultório. São eles:

O diagnóstico de HAS precisa ser confirmado. Para isso, deve-se levar em consideração a PA no consultório (ou fora dele), o histórico médico pessoal, o histórico médico familiar, os exames físicos, a investigação clínica e a laboratorial.

Por consequência da HAS, surge aumento da resistência vascular periférica e alterações na permeabilidade endotelial. Logo, há um estado inflamatório crônico, devido a produção exacerbada de citocinas pró-inflamatórias.

Ademais, os elevados valores de pressão arterial estão associados a diversas outras condições, como acidentes vasculares encefálicos, cardiopatia isquêmica e doença renal crônica (DRC), podendo, então, levar à morte. Desse modo, vê-se que uma das razões para isso é a disfunção endotelial, com baixas disponibilidades de óxido nítrico, além de desequilíbrio localizado entre fatores de relaxamento e contrição de arteríolas.

Quais os outros diagnósticos prováveis?

Os outros diagnósticos prováveis são: hipertensão do avental branco  e hipertensão mascarada. A princípio, observa-se que a hipertensão do avental branco (HAB) atinge 15-19% dos pacientes no consultório. Esse diagnóstico é marcado por pressão arterial elevada quando medida no consultório médico, porém, normal fora dele. Dessa forma, ao se comparar indivíduos que possuem normotensão verdadeira (NV) aos com HAB, percebe-se nos hipertensos do avental branco atividade adrenérgica maior, fatores de risco metabólicos mais prevalentes, lesão de órgãos alvo mais frequente, além de riscos elevados para desenvolver diabetes mellitus, HAS e hipertrofia ventricular esquerda. Assim, constata-se riscos mais expressivos de eventos cardiovasculares a longo prazo, devido a níveis de PA maiores fora do consultório em relação à NV.

Em contrapartida, a hipertensão mascarada (HM) é marcada por pressão arterial normal caso medida no consultório, mas elevada fora dele, tendo prevalência de 7-8% dos indivíduos no consultório e, até, 15% do total de pacientes normotensos. Dessa maneira, a PA aumentada no ambiente exterior ao consultório pode ser causada por inúmeros fatores, por exemplo, estresse, ansiedade, tabagismo, HA induzida por exercício físico e consumo de álcool. Além disso, a HM possui maiores riscos de eventos cardiovasculares e de lesões a órgãos alvos do que a HAB. Soma-se a isso, a presença frequente de disglicemia, dislipidemia e pré-hipertensão, assim como de maiores chances de desenvolver diabetes mellitus e hipertensão sustentada do que pessoas NV.

Como a HAS pode ser tratada?

O tratamento da HAS precisa ser realizado com uma abordagem multiprofissional, a fim de melhorar a qualidade da assistência, a adesão e, consequentemente, reduzir os fatores de risco, a morbidade e a mortalidade. Dessa forma, as equipes podem ser formadas por profissionais médicos, enfermeiros, nutricionistas, educadores físicos, entre outros. Sob esse prisma, vê-se que o tratamento da HAS pode ser medicamentoso ou não.

A partir disso, no caso de um tratamento não medicamentoso, as principais condutas incluem o combater o tabagismo e o consumo de álcool. Soma-se a isso, estimular a perda de peso,  a adoção de padrões alimentares saudáveis, a ingestão de menos de 2g/dia de sódio, a prática de exercícios físicos, a elevação do consumo de potássio, assim como de laticínios, produtos com cacau e café. Outras práticas que podem auxiliar são a respiração lenta, o controle de estresse e a espiritualidade.

Por sua vez, o tratamento medicamentoso utiliza fármacos para reduzir a PA, os quais pertencem a cinco classes principais: bloqueadores dos canais de cálcio (BCC), diuréticos (DIU), inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA) e betabloqueadores (BB). A escolha dentre estas classes deve levar em conta o paciente em questão, por exemplo, nesse caso, como o paciente é diabético, é interessante indicar um IECA ou BRA, em função da nefroproteção que eles proporcionam.

Então, pode ser realizada uma monoterapia ou uma combinação de medicamentos. A monoterapia é uma boa opção para pacientes idosos, frágeis, com HA estágio 1 com risco cardiovascular baixo ou com PA 130-139/85-89 mmHg com risco cardiovascular alto. Nesse caso, costumam ser usados: BCC, IECA, BRA, DIU tiazídicos ou similares. Por outro lado, a maioria dos pacientes hipertensos requer uma combinação de fármacos para seu tratamento. Nessa estratégia há menos efeitos colaterais. Em geral, a princípio, deve-se tentar uma combinação dupla de medicamentos com ações distintas. Caso a PA ainda não fique controlada, indica-se ajustar a dose ou, ainda, tentar uma combinação tripla.

Conclusão

Sob esse prisma, conclui-se que a HAB e a HM podem ser descartadas no caso, mediante aos valores obtidos nos exames, especialmente, no MRPA de 140/93 mmHg. Portanto, o paciente possui, de fato, o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica de estágio I.

Caso o paciente não apresentasse diabetes, poderia-se tentar uma abordagem de tratamento não medicamentosa, já que se apresenta apenas em estágio I. Porém, isso não seria suficiente, visto que o paciente em questão é diabético, além de ser relutante a mudanças de hábitos. Ademais, o controle da PA em diabéticos é de suma importância, visto a propensão a complicações renais e também a maior dificuldade de controle nesses pacientes. Desse modo, deve-se orientar de maneira clara e efetiva a necessidade de o paciente aderir ao tratamento de forma consistente, para que se evite futuras complicações.

Assim, o tratamento de escolha seria, inicialmente, indicar a melhora dos hábitos de vida e a importância que eles têm na melhora ou piora do paciente, principalmente no que tange ao tabagismo. Juntamente a isso, receitaria-se uma monoterapia com um fármaco de primeira escolha para diabéticos, como por exemplo IECA ou BRA, já que possuem efeito nefroprotetor. Por último, mas não menos importante no caso, deve-se reafirmar ao paciente a necessidade de adesão ao tratamento da diabetes, visto que sua relutância em controlar a doença pode resultar numa redução na expectativa e qualidade de vida muito significativa.

Autores, revisores e orientadores:

Liga: LADHAS – @ladhas.unifal

Autor(a): Marina Bocamino Bomfim

Revisor(a): Caroline Magrini Turini – @caroolmagrini

Orientador(a): Hudsara Aparecida de Almeida Paula – @wood__sara

O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

Referências

BRANDAO, Andréa A. et al . Conceituação, epidemiologia e prevenção primária. J. Bras. Nefrol., São Paulo ,  v. 32, supl. 1, p. 1-4,  Set.  2010.   Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-28002010000500003&lng=en&nrm=iso. Acesso em  02  Abr.  2021.  https://doi.org/10.1590/S0101-28002010000500003.

MANCIA, Guiseppe et al. 2013 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension. 2013; 31: p. 1925–1938. Disponível em: http://www.hypertenzia.org/media/files/dokumenty/2013_practice_guidelines_for_the_management_of.2.pdf. Acesso em: 2 abr. 2021.

Sociedade Brasileira de Cardiologia Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arq. Bras. Cardiol., v. 116, n. 3, p. 516-658, mar. 2021.