CASO CLÍNICO | Hipernatremia na emergência

Paciente
masculino, 82 anos, negro, natural e procedente de Salvador, casado, 3 filhos, aposentado.    

QP: Diarréia há 3
dias.

HMA: Paciente de 82
anos com história de tabagismo e hipertensão arterial. Ele relata ter iniciado
há três dias com intolerância digestiva, vômitos e diarréia aquosa. Nas últimas
24 horas, defecou seis vezes e, de acordo com sua família, apresentou uma tendência
a dormir e desorientado no tempo e espaço. No momento da admissão, o paciente
apresenta-se sonolento, oligúrico (30 ml / 2 horas), obedece às ordens e tem
secura das  mucosas.

Exame físico :

PA:  90/60 mmHg; 
FC 110 bpm;                 

Sonolento,
desorientado em tempo e espaço, normocorado, hidratado, eupneico, afebril.

Aparelho
cardiovascular: ictus cordis
não visível, Bulhas rítmicas, normofonéticas, em dois tempos, sem sopros.

Aparelho
respiratório: Som claro pulmonar, Murmúrios
vesiculares bem distribuídos, sem ruídos adventícios.

Aparelho
digestório: Abdome globoso, cicatriz umbilical protusa, sem circulação
colateral, ruídos hidroaéreos aumentados, areas de timpanismo, sem dor a
palpação superficial e profunda, hepatimetria normal e espaço de traube livre.

Extremidades: Bem
perfundidas, sem edemas, pulsos cheios e simétricos nos 4 membros,

Exames
Complementares

Hemoglobina:
14,0 (Ref: 13 a 17
g/dL)          

Hematócrito:
44,0 (Ref: 38 a 50%)

Leucócitos:
8.000/ mm3 (Ref: 4.500 a 11.000/mm3)

Neutrófilos:
60 % (Ref: 36 a 66%)

Bastões:
0% (Ref: 0 a 4%)

Plaquetas:
350 mil/mm3 (150.000 a 400.000/ mm3)

Glicose:
100 mg/dL (Ref: 3,5 a 4,5mEq/L

Ureia:
20 mg/dL (Ref: 15 a 38 mg/dL)

Creatinina:
1,8 mg / dl (Ref: 0,5 a 1,2 mg/dL)

Sódio:
155 mEq/L (Ref: 135 a 145mEq/L)  

Potássio:
4,6 mEq / L (Ref: 3,5 a 45 mEq/L)

Cloreto:
88 mEq/L (Ref: 96 a 109mEq/L)

Cálcio:
1,2 mEq/L (Ref: 1,1 a 1,3mEq/L)

Magnésio:
0,9 mEq/L (Ref:  0,7 a 1,1mEq/L)    

Glicemia
capilar: 115 mg/dL

PONTOS DE DISCUSSÃO:

Quais as principais causas de hipernatremia?

 Quando suspeitar de hipernatremia?

Quando deve ser feito o tratamento?
           
Discussão:

               A osmolalidade plasmática calculada é de 337 mOsm / kg; Neste caso, é possível diagnosticar o paciente com uma síndrome hiperosmolar devido a hipernatremia.

                A hipernatremia é definida, quando o sódio
plasmático ultrapassa 145 mEq/I. A concentração sérica de sódio e,
consequentemente, a osmolalidade sérica são controladas pela homeostase da
água, a qual é mediada pela sede, pela vasopressina e pelos rins. Qualquer
desequilíbrio, no balanço de água, manifesta-se como uma anormalidade da
concentração sérica de sódio: hipernatremia ou hiponatremia. É menos frequente
do que a hiponatremia, e mais comum em pacientes muito jovens, muito velhos, e
doentes, que não têm condição de ingerir líquido em resposta ao aumento de
osmolalidade, o que provoca sede, devido a sua incapacidade física. Como o
sódio funciona como soluto impermeável, do ponto de vista funcional, ele
contribui para a tonicidade, e induz o movimento de água através das membranas
celulares.  Acredita-se que tenha uma
frequência de 0,2% nas admissões hospitalares, chegando a 6% nos pacientes de
unidade de terapia intensiva (UTI).

Quadro clínico:

       A hipernatremia pode ser sintomática e levar a sinais e sintomas clínicos.

Disfunção do SNC: É consequente à
desidratação celular, com contração das células cerebrais, o que pode levar à
laceração, hemorragia subaracnóide e subcortical, e trombose dos seios venosos.
Esses sintomas podem ser seguidos de espasmos musculares, hiperreflexia,
tremores, ataxia. A hipernatremia aguda é mais grave do que a crônica, e a
evolução mais benigna, nos casos crônicos, deve-se à formação de osmóis
ideogênicos, osmoticamente ativos para restauração de água intracelular. A
gravidade dos sintomas cabíveis depende da idade, e é maior em pacientes muito
jovens ou muito velhos.

Deve-se suspeitar de hipernatremia em
qualquer paciente com alteração do estado mental e história sugestiva de
déficit de água e aporte excessivo de sódio, embora muitas vezes a
hipernatremia seja um achado de uma mensuração sanguínea de eletrólitos. Para o
diagnóstico geralmente basta apenas a história clínica. Pode ser corretamente
estabelecido pela avaliação do eixo hipotálamo hipófise-rim, através da medição
da osmolaridade urinária.

Classificação:

1) Perdas insensíveis: pela pele e pela respiração.

 2) Diabetes insipidus: após trauma, provocado
por tumores, cistos, histiocitose, tuberculose, sarcoidose, idiopático,
provocado por aneurismas, meningite, encefalite, síndrome de Guillain-Barré, e
transitório, provocado por ingestão de etanol.

3) Diabetes insipidus nefrogênico

 •
Doença renal (doença cística medular, por exemplo)

• Hipercalcemia ou hipocalemia.

 •
Drogas: lítio, demeclociclina, foscarnet, metoxiflurano, anfotericina B.

Perda de líquidos hipotônicos

1) Causas renais: diuréticos de alça,
diurese osmótica (glicose, uréia, manitol), diurese pós desobstrução, fase
diurética da necrose tubular aguda.

 2) Causas gastrointestinais: vômitos, drenagem
nasogástrica, fístulas enterocutâneas, diarréia, uso de agentes catárticos,
como, por exemplo, a lactulose

 3) Causas cutâneas: queimaduras, sudorese
excessiva Ganho de sódio hipertônico Infusão de bicarbonato de sódio, ingestão
de cloreto de sódio, ingestão da água do mar, enemas de salina hipertônica,
infusão de soluções hipertônicas de sódio, diálise hipertônica,
hiperaldosteronismo primário e síndrome de Cushing (reabsorção intensa de sódio
pelos túbulos).

Tratamento

O tratamento de emergência deve ser
feito para os casos nos quais o sódio sérico está entre 158 e 160 mEq/L e,
sobretudo, quando os pacientes estejam sintomáticos. A taxa exata de diminuição
da hipernatremia ainda não está bem determinada. O risco de edema cerebral
durante a correção parece estar associado a ações como grande expansão volêmica
inicial com solução isotônica, ritmo de administração de volume muito rápido,
hipernatremia severa no início do tratamento (167 mEq/L e uma taxa de correção
de 1 mEq/h versus 0,5 mEq/h) de concentração sérica de sódio. A escolha do
fluido inicial não parece interferir na ocorrência de complicações
neurológicas. A hidratação deve ser limitada em 6,8 mL/kg/h e a correção não
maior que 0,05 mEq/h.

Fórmula para auxiliar na hipernatremia:

Objetivos de aprendizado:

• Identificar
  sintomas de hipernatremia
• Como
  agir diante de um paciente com Hipernatremia
• Identificar
  as principais causas que podem levar a hipercalemia
• Fórmula
  para corrigir hipernatremia