O caso clínico abaixo aborda sobre uma paciente, do sexo feminino, 62 anos, que procurou a unidade básica de saúde com queixa de lesão epitelial em membro superior direito, com possível diagnóstico para hanseníase.
Identificação do paciente
- Nome: TJFSA
- Idade: 62
- Data de nascimento: 10/06/1958
- Sexo: Feminino
- Naturalidade: Porto Nacional
- Nacionalidade: Brasileira
- Ocupação: do Lar
- Estado civil: Casada
Queixa principal
Paciente adentrou ao consultório com uma queixa de mancha branca no braço direito.
História da doença Atual (HDA)
Paciente, sexo feminino, chega na UBS relatando sobre uma lesão hipocrômica no braço direito de 3cm, com diminuição da sensibilidade tátil e dolorosa à palpação, apresentando nervo ulnar direito levemente espessado, porém sem dor. Nega fator de melhora e de piora.
Antecedentes pessoais, familiares e sociais
Paciente com HAS, Depressão;
Antecedentes cirúrgicos: Histerectomia total;
Faz uso de: Anlodipino, cloridrato de sertralina associado a trazodona (100mg ambos);
Casada, possui 3 filhos (não moram mais com elas);
Pai hipertenso e diabético veio a óbito e mãe depressiva e hipertensa;
Casa de alvenaria, com água encanada e esgoto.
Exame físico
- Lesão hipocrômica no braço direito, com diminuição da sensibilidade tátil e dolorosa à palpação, apresentando nervo ulnar direito levemente espessado, porém sem dor;
- Anidrose;
- Rarefação de pelos;
- BEG;
- Afebril, anictérica e acianótica;
- Tônus muscular: diminuição da força MSD;
- PA: 130/90mmHg
- Peso: 65Kg
- Altura: 1,58
- IMC: 26,03
- AC: Bulhas normofonéticas em 2 tempos sem sopro.
- AP: Murmúrio vesicular preservado sem ruídos adventícios.
Suspeitas diagnósticas
Hanseníase paucibacilar, com nervo ulnar espessado.
Exames complementares
Hematócrito – 30.1 (ref.: 35-47%)
Hemoglobina – 9.90 (ref.: 12-16 g/dL)
VCM – 95.77 (ref.:80-100fL)
HCM – 30.84 (ref.: 27-32pg)
Plaquetas – 283000 (ref.: 140000 – 450000)
Neutrófilos – 51 (ref.: 0-800)
Eosinófilos – 1 (ref.: 0-500)
Glicemia – 99 (ref.: inferior a 99mg/dL)
Creatina – 0,69 (ref.: 0,6-1,2mg/dL)
Triglicerídeos – 117 (ref.: inferior a 150mg/dL)
Leucócitos – 6800 (ref.: 4000-11000)
Colesterol – 204 (ref.: menor que 100)
EAS – negativo
Número de lesões: 1
Baciloscopia de raspado intradérmico: negativo
Diagnóstico
A clínica do paciente juntamente com o exame físico feito com o estesiômetro foi importante para diagnóstico clínico da hanseníase do tipo paucibacilar (número de lesões inferior a 5) de forma clínica indeterminada (exame baciloscópico de resultado negativo, sendo positivo caso haja evolução da doença).
A hanseníase é infecção crônica, causada pelo bacilo Mycobacterium leprae. Apresenta alta contagiosidade e baixa morbidade. Acredita-se que a transmissão da hanseníase ocorra pelo contato íntimo e prolongado de indivíduo suscetível com paciente bacilífero, através da inalação de bacilos. A hanseníase pode ser classificada em paucibacilar com presença de até 5 lesões e uma boa resposta imune (Tuberculóide e Indeterminada), como também multibacilar com mais de 5 lesões de pele e com uma resposta imune ruim (Dimorfa e Virchowiana).
O diagnóstico se dá pela presença de manchas na pele com alteração da sensibilidade térmica, tátil e/ou dolorosa; Espessamento de nervo periférico com alterações sensitivas, motoras e/ou autonômicas; Presença de bacilos M. leprae confirmada na baciloscopia ou biópsia (BAAR).
O tratamento é do tipo polimedicamentoso. Nos casos paucibacilares é usado 6 doses, incluindo 1 dose de rifampicina 600 mg/mês e dapsona 100mg/dia. Para casos do tipo multibacilar, são 12 doses, acrescentando clofazimina, 1 dose de 300mg/mês e 50mg/dia. Empregam-se esquemas substitutivos na contraindicação a alguma droga. Drogas alternativas são ofloxacina e/ou minociclina. Em casos excepcionais, recomenda-se a administração mensal do esquema ROM (rifampicina, 600 mg, + ofloxacina, 400mg, + minociclina,100mg), 6 doses nos paucibacilares e 24 nos multibacilares.
Discussão do caso de hanseníase
Perguntas:
1 – O que é a hanseníase?
2 – Acomete mais onde?
3 – Quais os sinais e sintomas da doença?
4 – Quais as formas da doença?
5 – Como se dá o diagnóstico?
6 – Qual o tratamento adequado?
Respostas:
1 – A hanseníase é uma doença crônica, infectocontagiosa, cujo agente etiológico é o Mycobacterium leprae, um bacilo álcool-ácido resistente, fracamente gram-positivo, que infecta os nervos periféricos e, mais especificamente, as células de Schwann.
2 – Acomete principalmente os nervos superficiais da pele e troncos nervosos periféricos (localizados na face, pescoço, terço médio do braço e abaixo do cotovelo e dos joelhos), mas também pode afetar os olhos e órgãos internos (mucosas, testículos, ossos, baço, fígado, etc.).
3 – Áreas da pele, ou manchas esbranquiçadas (hipocrômicas), acastanhadas ou avermelhadas, com alterações de sensibilidade ao calor e/ou dolorosa, e/ou ao tato; Formigamentos, choques e câimbras nos braços e pernas, que evoluem para dormência – a pessoa se queima ou se machuca sem perceber; Pápulas, tubérculos e nódulos (caroços), normalmente sem sintomas; Diminuição ou queda de pelos, localizada ou difusa, especialmente nas sobrancelhas (madarose); Pele infiltrada (avermelhada), com diminuição ou ausência de suor no local.
4 – A hanseníase pode se apresentar das seguintes formas:
- Hanseníase indeterminada (paucibacilar);
- Hanseníase tuberculóide (paucibacilar);
- Hanseníase dimorfa (multibacilar);
- Hanseníase virchowiana (multibacilar).
5 – O diagnóstico de hanseníase deve ser baseado na história de evolução da lesão, epidemiologia e no exame físico (nervos periféricos espessados e/ou lesões de pele ou áreas de pele com alterações de sensibilidade térmica e/ou dolorosa e/ou tátil, alterações autonômicas circunscritas quanto à reflexia à histamina e/ou à sudorese). Em algumas situações, os exames subsidiários (baciloscopia e biópsia de pele) podem ser necessários para auxiliar o diagnóstico, porém sempre devemos considerar as limitações desses exames, valorizando essencialmente os achados clínicos encontrados.
6 – O tratamento da hanseníase é realizado através da associação de medicamentos (poliquimioterapia – PQT) conhecidos como Rifampicina, Dapsona e Clofazimina. Deve-se iniciar o tratamento já na primeira consulta, após a definição do diagnóstico, se não houver contraindicações formais (alergia à sulfa ou à rifampicina). O paciente PB receberá uma dose mensal supervisionada de 600 mg de Rifampicina, e tomará 100 mg de Dapsona diariamente (em casa). O tempo de tratamento é de 6 meses (6 cartelas). Caso a Dapsona precise ser suspensa, deverá ser substituída pela Clofazimina 50 mg por dia, e o paciente a tomará também 300 mg uma vez por mês na dose supervisionada. O paciente MB receberá uma dose mensal supervisionada de 600 mg de Rifampicina, 100 mg de Dapsona e de 300 mg de Clofazimina. Em casa, o paciente tomará 100 mg de Dapsona e 50 mg de Clofazimina diariamente. O tempo de tratamento é de 12 meses (12 cartelas). Caso a Dapsona precise ser suspensa, deverá ser substituída pela Ofloxacina 400 mg (na dose supervisionada e diariamente) ou pela Minociclina 100 mg (na dose supervisionada e diariamente).
Conclusão
Como conduta para a paciente foi recomendado a utilização de três drogas (Rifampicina, Dapsona e Clofazimina) para o tratamento da hanseníase paucibacilar, com duração de 6 meses.
- Rifampicina – dose mensal de 600mg (2 cápsulas de 300mg) com administração supervisionada;
- Clofazimina – dose mensal de 300mg (3 cápsulas de 100mg) com administração supervisionada e uma dose diária de 50mg autoadministrada;
- Dapsona – dose mensal de 100mg (1 comprimido de 100mg) com administração supervisionada e uma dose diária de 100mg autoadministrada.
Objetivos de aprendizados
- Anamnese direcionada;
- Exame físico para a hanseníase;
- Diagnósticos diferenciais da hanseníase;
- Formas de tratamento;
- Esquema terapêutico.
Autores, revisores e orientadores
Liga: Liga Acadêmica de Anatomia Humana e Cirúrgica – @laahcporto
Autor(a): Erasto Loesther Valentim Leal (@erasto_loesther) e Brennda Moreira Santos (@brennda.ms)
Revisor(a): Isabela Milaneis (@isabelamilaneis)
Orientador(a): Sara Janai Corado Lopes eLuis Filipe Ribas Sousa (@luisfilipe_ribas)
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Vigilância em Saúde: dengue, esquistossomose, hanseníase, malária, tracoma e tuberculose. 2. ed. rev. Brasília, 2008. (Cadernos de Atenção Básica, n. 21).
Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de procedimentos técnicos: baciloscopia em hanseníase. Brasília, 2010. 54 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
Ministério da Saúde. Guia de vigilância epidemiológica. 7. ed. Brasília, 2009. 816 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
Guia prático sobre a hanseníase [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde, 2017.
