Área: Oftalmologia
Autores: Christiana
Lopes do Amaral Oliveira Farias
Revisor(a): Júlyo Thadeus Souza
Costa de Páscoa
Orientador(a): Anamaria Coutinho
Liga: Liga
Acadêmica de Oftalmologia da Universidade Catolica de Pernambuco (LAOCC)
Apresentação do caso clínico
Paciente, sexo feminino, 67 anos, hipermetrope
admitida no Urgência do Hospital Santa Luzia, com queixa de quadro agudo com
dor bastante intensa em olho esquerdo, cefaleia holocraniana, náusea e alterações
visuais.
Ao exame com oftalmoscópico observa-se meia
midríase paralítica com câmara anterior rasa. Com Tonômetro de Goldman, foi
realizado a medição da P.I.O. (Pressão intraocular) sendo de 31 mmHg.
O diagnóstico foi de crise de glaucoma agudo, sendo
realizado a internação da paciente para conduta de controle do glaucoma.
Questões para orientar a discussão
1. Qual é a possível conduta
medicamentosa para o quadro?
2. Qual é a possível conduta
cirúrgica para o quadro?
3. Quais os possíveis
efeitos da crise de glaucoma aguda se não controlada?
4. Qual a fisiopatologia do
glaucoma agudo de ângulo fechado?
5. Quais os outros possíveis
diagnóstico diferenciais?
Respostas
- Tratamento medicamentoso (emergencial):
Sistêmico: Uso do Manitol 20%
IV: dose de 1,5 – 2 g/kg. Auxilía a diminuição da PIO sendo um agente
hiperosmolar, diminuindo o volume na camâra posterior pela desidratação e
diminuição do humor vítreo.
Acetazolamida
VO: 250mg de 6 em 6 horas, pode ser iniciada com dose de ataque de 500mg. Age diretamente
na diminuição da produção do humor aquoso por ser um inibidor da anidrase
carbônica.
Tópico:
Maleato
de Timolol 0,5% colírio: É um beta bloqueador, que age diminuindo a produção do
humor aquoso.
Colírio
corticoesteroide (prednisolona ou dexametasona): Reduz a inflamação, deve ser
administrado 1 gota a cada duas horas nas primeiras 24 horas.
Pilocarpina
2% colírio: É um agente miótico, que vai agir contraindo a pupila aumentando a
abertura do ângulo iridocorneano, facilitando a drenagem do humor aquoso pela
rede trabecular. PIO superior a 40mmHg tende a paralisar o músculo esfíncter da
pupila, fazendo com que esse medicamento seja indicado apenas em casos com PIO
inferior a 40mmHg.
Observação: Administrar analgésicos para
controle da dor.
- Tratamento cirúrgico (definitivo):
Após
controle da crise com todas as medidas possíveis ja apresentadas previamente, o
paciente deve seguir para uma avaliação oftalmológica para dar início ao
tratamento definitive, a iridotomia. A iridotomia consiste de um procedimento
que com o auxílio de um laser realiza um pequeno orifício na íris, geralmente
nos quadrantes superiores, permitindo a passagem do humor aquoso. Se esse
procedimento não for suficiente para regular a PIO do paciente, a
trabeculectomia está indicada.
3. Se não
controlado, o glaucoma agudo em poucas horas pode originar uma perda visual
irreversível, parcial ou total, que se intensifica à medida em que a crise se
prolonga.
4. O glaucoma é um conjunto de doenças que possuem
como característica a neuropatia óptica, evoluindo com outros achados, como
defeitos típicos no campo de visão e alterações papilares. Frequentemente
associado a um P.I.O. elevada, porém é válido ressaltar que não é um achado
obrigatório.
O
humor aquoso em condições fisiológicas segue o seguinte fluxo, é produzido
pelas CÉLULAS CILIARES, seguindo para CÂMARA POSTERIOR, fluindo pela PUPILA
para chegar na CÂMARA ANTERIOR, onde será drenado pela MALHA TRABECULAR e pelos
CANAIS DE SCHLEMM.
Em paciente com glaucoma agudo há uma obstrução abrupta do trabeculado
filtrando, causando dessa forma um aumento abruto da P.I.O., o bloqueio pupilar
é o mecanismo mais comum para fechamento do ângulo. Podendo ocorrer em
pacientes que tem anatomia favorável – Cristalino muito próximo da íris, dificultando
assim a passagem do humor aquoso através da pupila. Ocorrendo assim um aumento
de humor aquoso na câmara posterior, provocando um aumento da pressão nessa câmara,
gerando assim uma compressão da íris sobre o angulo causando sua oclusão. Esse
mecanismo pode ser intensificado em situações em que há midríase, como uso de
medicamentos (colírios midriáticos, anticolinérgicos, agonistas
beta-adrenérgicos), iluminação baixa, estresse emocional.
5. Outras doenças do grupo da Síndrome do Olho
Vermelho, como hifema, conjuntivite, abrasão corneana e ceratite. O quadro
de crise agudo de glaucoma faz parte do grande grupo de doenças que compõe a
Síndrome do Olho vermelho, que irão cursar com alguns achados parecidos, porém
existem alguns sinais clínicos que ajudam no diagnóstico diferencial, como o
quadro de dor ocular muito intensa, cefaleia holocraniana, pupila em meia
midríase e a baixa da acuidade visual.
