G.A.C., 40 anos, sexo feminino, solteira, parda, enfermeira, espírita, natural e procedente de Salvador – Bahia.
QP: Paciente chega ao ambulatório referindo queimação no peito há 8 meses.
HDA: Relatou que às vezes essa pirose retroesternal é acompanhada de regurgitação, mais frequente durante a noite, que melhora momentaneamente quando faz o uso de antiácido (Estomazil em pastilha), piora quando se deita logo após se alimentar ou quando faz a ingesta de alguma comida mais gordurosa, como fastfood. A paciente relata que sentiu piora do quadro nos últimos 2 meses e aumento da frequência desses episódios, chegando a mais de 4 dias na semana, associados a problemas emocionais e ansiedade que vem piorando. Relata náuseas na maioria das vezes que tem esses episódios, fazendo o uso de Dramin para melhora. Relata apresentar uma tosse seca há muito tempo, mas não soube relatar especificamente o período de início. Nega vômitos, disfagia, odinofagia, hematêmese, perda ponderal, halitose.
Antecedentes fisiológicos: paciente relata ter nascido por parto cesáreo, sem complicações. Relata um desenvolvimento neuropsicomotor normal. Menarca aos 15 anos, sexarca aos 18 anos.
Antecedentes pessoais: Nega alergias medicamentosas. Afirma ter alergia a camarão e caranguejo. Nega cirurgias prévias, DM, HAS, e neoplasias. Nega uso de medicamento de uso contínuo.
Antecedentes familiares: Mãe faleceu de IAM aos 70 anos. Pai possui DM tipo 2 controlada. Relata não ter um histórico familiar de doenças gastrointestinais.
Hábitos de vida: Afirma ter uma alimentação regular, mas nos finais de semana costuma ingerir comidas mais “pesadas” e gordurosas. Relata tabagismo desde os 20 anos de cerca de um maço por dia. Nega etilismo e uso de drogas ilícitas. Afirma realizar caminhadas de 30 min, 2x na semana.
Exame físico:
O exame físico da paciente não trouxe alterações. BEG, lúcida e orientada em tempo e espaço, com uma postura ativa, marcha sem alteração, fala e linguagem preservadas, corada, hidratada, anictérica, pupilas isocóricas e fotorreagentes, acianótica, afebril (TC: 36,5ºC), normopneica (FR: 16irp), normocárdica (FC: 80 bpm), normotensa (PA: 120x80mmHg), peso: 67kg e a altura 1,68m. IMC: 23,7 (normal). Tônus e trofismo muscular (MMSS e MMII) preservados. Sinal de Godet (cacifo) negativo.
Expansibilidade torácica normal e simétrica, FTV presente e simétricos, murmúrio vesicular fisiológico e sem ruídos adventícios. Ausência de enfisema subcutâneo. Pulsos arteriais palpáveis, simétricos, artérias sem alterações, ausências de sopros, bulhas rítmicas, normofonéticas e divididas em 2 tempos.
Abdome plano, sem abaulamentos, ausência de hérnias umbilicais e inguinais ou cicatrizes, ausência de circulação colateral, ruídos hidroaéreos presentes e bem distribuídos, abdome indolor à palpação superficial e profunda, sem massas ou visceromegalias, sinal de Murphy negativo, Blumberg negativo. Percussão com timpanismo fisiológico. Sinal de Giordano negativo.
Diagnóstico
Paciente não apresenta indicações para a realização da Endoscopia Digestiva Alta, pois não possui fatores de risco para malignidade ou para Esôfago de Barret, como por exemplo, sintomas há mais de 5 anos associado a idade >50 anos, obesidade, sexo masculino, tabagismo e dentre outros. Além disso, a paciente traz uma clínica bastante sugestiva de DRGE com sintomas típicos: pirose há mais de 2 semanas, regurgitação, principalmente à noite e após a ingestão de alimentos gordurosos. Portanto, não iremos solicitar exames complementares. O diagnóstico é clínico nesse caso, mas vamos revisar algumas características dos exames para DRGE?
| EDA | Phmetria 24h | Manometria |
| Permite a visualização direta da mucosa e aumenta a acurácia diagnóstica nos casos de DRGE erosiva | Detecta episódios de refluxo, medindo as diminuições do pH esofágico | Avalia peristaltismo e alterações do tônus do esfíncter esofágico inferior (EEI) |
| Usado para DRGE há mais de 5 anos e com fatores de risco para Esôfago de Barret | Usado em quadro clínico atípico e quando há ausência de alterações sugestivas na EDA | Usado em quadro clínico atípico e quando há ausência de alterações sugestivas na EDA |
| Metódo seguro e facilmente executado, amplamente disponível e de baixo custo em nosso meio | Considerada um método específico e sensível para o DRGE | É realizado antes do exame pHmétrico, para precisar o local do EEI |
Qual a fisiopatologia da DRGE?
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é a condição que se desenvolve quando o refluxo do conteúdo procedente do estômago provoca sintomas desagradáveis e/ou complicações. As lesões características da DRGE ocorrem quando a mucosa do órgão é exposta ao refluxo gástrico que contém agentes agressores como ácido, pepsina, sais biliares e enzimas pancreáticas. Numerosos fatores podem contribuir para o refluxo se tornar patológico, merecendo destaque as aberturas transitórias ou relaxamentos transitórios do esfíncter inferior do esôfago. O refluxo gastroesofágico provoca diminuição da resistência do epitélio mucoso esofágico com dilatação do espaço intercelular e presença de erosões. Entretanto, a presença de erosões na mucosa esofágica pode não ocorrer, caracterizando-se a forma não erosiva da doença.
Quais os principais fatores de risco para DRGE?
- Idade: aumenta com a idade
- Sexo: aparentemente mais prevalente em mulheres
- Gestação: aumenta durante a gestação
- Obesidade: mais frequente em obesos
- Hérnia hiatal: relaciona-se às formas mais graves
- Fatores genéticos: estudos sugerem participação genética
Quais seriam os sintomas atípicos na DRGE?
- Dor torácica não cardíaca (DTNC)
- Asma
- Tosse crônica (a nossa paciente, aparentemente, apresenta.)
- Apneia do sono
- Pneumonias de repetição
- Rouquidão
Quais os diagnósticos diferenciais para DRGE?
- Esofagite infecciosa ou esofagite eosinofílica
- Estenoses esofágicas
- Tumores esofágicos
- Doença coronariana crônica
Tratamento
Como conduta para o caso, explicamos para a paciente sobre a importância da associação de medidas comportamentais ao tratamento farmacológico para que seja atingido o alvo terapêutico. Dentre as medidas comportamentais foram indicadas a elevação da cabeceira da cama (15 cm), moderação na ingestão dos alimentos gordurosos, cítricos, café, chocolate, além de evitar deitar por duas horas após as refeições. Ademais, conversamos com a paciente quantos aos episódios de ansiedade e estresses emocionais que podem piorar o quadro da pirose e refluxo. A mesma, durante a consulta, afirmou que vem apresentando com mais frequência esses episódios. Realizamos então um encaminhamento para uma psicóloga.
Por fim, incentivamos e aconselhamos quanto à importância da redução ou cessação do tabagismo para a melhora do quadro. Quanto ao tratamento farmacológico, foi prescrito Omeprazol (IBP) de 20mg/ 2x ao dia, por 4 a 8 semanas, já que a nossa paciente apresenta o quadro clínico há 8 meses e vem piorando nos últimos 2 meses. Lembrando que os IBP são drogas de maior eficácia na inibição da secreção gástrica, e o Omeprazol é um dos medicamentos mais acessíveis.
Autores e revisores:
Autores (as): Caroline Rosário da Silva e Gabrielle Azevêdo Costa.
Revisor (a): Caroline Rosário da Silva e Gabrielle Azevêdo Costa.
Orientador (a): Dra. Conceição Galvão.
Liga: Liga Acadêmica de Gastroenterologia e Hepatologia da Unifacs (LAGHU), Salvador- Ba.
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
HENRY, M. Diagnóstico e Tratamento da doença do refluxo gastroesofágico. ABCD Arq Bras Cir Dig. v. 27. n. 3. 2014. 210-215p. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/abcd/v27n3/pt_0102-6720-abcd-27-03-00210.pdf.
RENATO, D. Gastroenterologia Essencial. 2. ed. Rio de Janeiro (RJ): Editora Guanabara Koogan, 2001.
ZATERKA, S.; EISIG, JM. Tratado de Gastroenterologia: da graduação a pós-graduação. 2 ed. São Paulo. Ed: Atheneu, 2016.
