Liga Acadêmica de Cardiologia da Paraíba
(CARDIOLIGA-PB)
Autores: Bivar Olyntho Nóbrega de Mello
e Silva
Maria
Eduarda de Arruda Carvalho
Orientador: Dr. Guilherme Mendes
Instituição: Faculdade de Medicina Nova
Esperança (FAMENE)
CARDIOLOGIA/CLÍNICA
MÉDICA
HISTÓRIA CLÍNICA
Paciente masculino, 84 anos, negro, deu entrada no pronto atendimento com quadro de precordialgia irradiando para mandíbula e membro superior esquerdo, sudorese e vertigens, há cerca de 40 minutos. Relata também, história familiar positiva para miocardiopatia e hipertensão, além de antecedentes pessoais, como: Injúria Renal Crônica, HAS e Diabetes Mellitus. Diz fazer uso de losartana 50mg 2x/dia, caverdilol 6,25mg 1x/dia, clopidrogel 75mg 1x/dia, AAS 100mg, sinvastatina 40mg 1x/dia, insulina NPH 20UI/manhã +10UI/noite, metformina 850mg 2x/dia. Nega outras alterações, além de alergias e traumatismos.
EXAME FÍSICO
Regular estado geral, corado, hidratado,
afebril, anictérico, acianótico, sem turgência jugular, edemas ou
linfonodomegalias.
PA 110×60 mmHg; FC 83 bpm; FR 17 irpm; SatO2 92%.
Ritmo cardíaco regular, com
bulhas cardíacas hipofonéticas, com sopro diastólico em foco de base.
Tórax simétrico, com expansibilidade preservada. Murmúrio
vesicular presente em ambos hemitóraxes, sem ruídos adventícios.
Abdome plano, flácido, sem
lesões ou herniações. Timpânico, com ruídos hidroaéreos normais. Indolor à palpação
superficial e profunda.
Pulsos palpáveis e simétricos. Ausência de cianose e edema. Tempo de enchimento capilar < 2 segundos. Pulsos palpáveis e simétricos.
EXAMES COMPLEMENTARES
- Hemograma, glicemia e função renal sem alterações
- Na: 130 mmol/L (VR: 135-145 mmol/L)
- K: 4,2 mmol/L (VR: 3,5-5,5 mmol/L)
- CKMB: 8,0 ng/ml (VR: < 5,0 ng/ml)
- Troponina: 4,3 ng/ml (VR: < 0,04 ng/ml)
CATETERISMO: Circulação coronariana com padrão obstrutivo
triarterial: CD com lesão 90% terço médio; DA com lesão de 99% terço médio; CX
com múltiplas lesões, sendo a mais importante 90% do terço médio.
PONTOS DE
DISCUSSÃO
- Qual a
afecção aguda levou o paciente ao serviço de urgência? - Quais as
condições levam ao pior prognóstico do paciente idoso cardiopata? - Qual o
impacto da poli medicação no paciente idoso? - Quais complicações podem
comprometer a recuperação e terapêutica do paciente idoso infartado?
DISCUSSÃO
O caso em questão se
trata de um paciente de 84 anos, hipertenso e com injúria renal crônica que deu
entrada na urgência hospitalar diagnosticado com Infarto Agudo do Miocárdio com
supra de ST, dor precordial típica e troponinas positivas. Sendo a Hipertensão Arterial Sistêmica
(HAS) considerada o maior fator de risco não modificável para doença cardiovascular na população geriátrica, é indispensável que haja seu
controle rigoroso, tendo em vista, que se trata da doença
não transmissível mais comum nessa faixa etária. Além disso, a sua incidência
cresce progressivamente com o aumento da idade, que mantém uma relação direta e
linear com a pressão no sangue, a ponto de se tornar 60% mais prevalente em
indivíduos maiores que 65 anos.
O paciente idoso é mais vulnerável a múltiplas comorbidades que
podem ser adicionadas como fatores de risco para a doença arterial coronariana.
São exemplos: hipertensão, diabetes mellitus, tabagismo, dislipidemias,
sedentarismo e obesidade. No Brasil, foi observada uma prevalência geral de
fatores de risco de 93%, sendo os principais: sedentarismo, 74%; hipertensão
arterial sistêmica, 53%; dislipidemias, 33%; obesidade, 30%; diabetes mellitus,
13%; tabagismo, 6%. A prevalência de três ou mais fatores de risco se
demonstrou mais frequente na mulher do que no homem.
Além desses fatores que dificultam o seguimento
clínico do idoso e funcionam como fatores de mal prognóstico, ele pode cursar
com manifestações clínicas atípicas ou ausentes do Infarto Agudo do Miocárdio,
conhecida como isquemia miocárdica assintomática ou silenciosa, o que dificulta
o manejo da Doença Arterial Coronariana. De acordo com o estudo de Ochiai,
2014, o qual avaliou pacientes com síndrome coronariana aguda com infarto do
miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, não apresentaram dor
precordial, 11,1% dos pacientes com menos de 65 anos de idade e 43,2% daqueles
com mais de 85 anos de idade. Similarmente, entre os pacientes idosos que
apresentam onda Q no eletrocardiograma (ECG), 78% não tiveram sintoma de dor
precordial.
Estudos mostram que o número médio de medicações diárias por paciente cresceu de 4.1 para 6.4 do ano de 1998 a 2008. O mesmo evidenciou também, um aumento de 42% para 58% dos casos de Insuficiência Cardíaca (IC) nos pacientes maiores de 80 anos que possuem cinco ou mais doenças crônicas e são polimedicados. Isso causa uma menor adesão medicamentosa do paciente, dificultando sua melhora clínica. O mesmo é visto no caso abordado, uma vez que ele faz uso de sete medicações, possui 84 anos e além de cardiopata, também possui Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Mellitus, nefropatia e Doença Arterial Periférica. Existem algumas complicações que podem aparecer durante a evolução de um paciente com Infarto Agudo do Miocárdio, comprometendo sua recuperação e terapêutica e culminando em novas admissões. São elas: aneurisma do ventrículo esquerdo; ruptura aguda de parede livre do ventrículo; ruptura subaguda de parede livre; ruptura do septo ventricular levando àcomunicação interventricular; com deterioração hemodinâmica e surgimento de um novo sopro; e a insuficiência mitral, causada por três mecanismos fisiopatológicos: dilatação do anel mitral secundária à dilatação ventricular, disfunção de musculatura papilar em pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio de parede inferior, e ruptura de musculatura papilar. Dentre estas causas, a ruptura é responsável pela mortalidade de 75% dos pacientes nas primeiras 24 horas.
OBJETIVOS
DE APRENDIZADO E COMPETÊNCIAS
- Semiologia do paciente infartado
- Diagnóstico eletrocardiográfico do Infarto
Agudo do Miocárdio - Diagnósticos diferenciais com outras patologias
- Manejo terapêutico do Infarto Agudo do
Miocárdio
PONTOS
IMPORTANTES
- O exame físico completo, com a coleta de dados sobre antecedentes patológicos pessoais e familiares, são fundamentais para ajudar no diagnóstico
- É de extrema importância avaliar outros sinais e sintomas, não necessariamente ligados diretamente à queixa principal, que podem nos ajudar a identificar a doença de base
REFERÊNCIAS
- BASTOS-BARBOSA, Rachel G. et al . Adesão ao tratamento e controle da pressão
arterial em idosos com hipertensão.Arq. Bras. Cardiol., São Paulo , v. 99, n.
1, p. 636-641, 2012 . Disponível em - PIUVEZAM, Grasiela et al .Mortality
from Cardiovascular Diseases in the Elderly: Comparative Analysis of Two
Five-year Periods.Arq. Bras. Cardiol., São Paulo
, v. 105, n. 4, p. 371-380, 2015 . Disponível em: - STUMM,
EnivaMiladi Fernandes et al. Perfil de idosos assistidos
por unidades de Estratégia de Saúde da Família que sofreram infarto agudo do
miocárdio. Rev. bras. geriatr. gerontol. [online]. 2009, vol.12, n.3,
pp.449-461. ISSN 1809-9823. - V
Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto
Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST. Arq. Bras.
Cardiol., São Paulo , v. 93, n. 6, supl. 2, p.
e179-e264, . Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2009001400001&lng=en&nrm=iso.
