Identificação do paciente
P.S.A., 62 anos, sexo feminino, negra (autodeclarada), empregada doméstica, casada, natural e procedente de Salvador, negro, católica e heterossexual. Paciente como informante e bom grau de informação.
Queixa principal
Sensação de estômago cheio após pequenas refeições há 10 meses.
História da doença Atual (HDA)
Paciente refere saciedade precoce há 10 meses, não conseguindo terminar algumas refeições, relatando que muitas vezes só consegue ingerir metade da porção que costumava comer habitualmente. Diz que no início dos sintomas esses incidentes ocorriam em média 2 vezes na semana, no entanto há 6 meses houve uma intensificação do quadro com o aumento dos episódios de saciedade precoce para em média 4 vezes na semana. Associado a isso, paciente também refere sensação de plenitude pós-prandial, náuseas e eventualmente dor em queimação no epigástrio, de intensidade 4 em 10 e sem irradiação. Refere melhora dos sintomas ao ficar em jejum e piora ao se alimentar. Informa ter perdido bastante peso nesses últimos meses por conta da dificuldade de realizar as refeições, mas não sabe mensurar quanto. Nega ter feito uso de medicamentos para alívio de sintomas e ter procurado outros serviços de saúde.
Antecedentes pessoais, familiares e sociais
Antecedentes pessoais: Paciente nasceu de parto normal a termo, sem complicações e nega problemas no desenvolvimento ou doenças na infância. Menarca aos 13 anos, sexarca aos 17 anos, menopausa aos 45 anos e nega gravidez ou abortamentos prévios. Nega histórico de diabetes, hipertensão, dislipidemia, hepatite, tuberculose, HIV, HTLV, câncer, transfusão sanguínea, alergias, cirurgias, internações e uso de medicamentos. Refere ter cartão vacinado atualizado, no entanto não trouxe o cartão vacinal.
Antecedentes familiares: Pai apresentava bom estado de saúde, mas faleceu há 30 anos em um acidente de carro. Sua mãe faleceu há 1 ano por conta de um AVC. Nega outras comorbidades.
Hábitos de vida: Trabalha em média 6 horas diárias de segunda a sexta. Relata não realizar atividades físicas, ter uma alimentação composta principalmente por alimentos gordurosos e comer bastante doce. Refere tabagismo (30 anos-maço) e fazer uso recreativo de álcool aos finais de semana, diz beber em média 4 latas de cerveja. Informa ter bons hábitos de higiene bucais e gerais. Tem acesso a coleta de lixo, esgoto e tratamento da água. Não realiza muitas atividades de lazer, no geral fica em casa assistindo televisão e descansando.
História psicossocial: Mora em uma casa com seu marido com quem é casada há 20 anos, informa que é um bom casamento e que está feliz na relação e que não tiveram filhos. Conta que o último ano foi bem difícil por conta da morte da mãe e ainda sente muito a falta dela. Além disso, refere estar bem angustiada com a sua atual situação financeira, afirmando que o seu salário não é o suficiente para pagar as contas e o marido está desempregado, fazendo apenas “bicos”. Diz também estar com dificuldades de trabalhar por conta dos sintomas referidos, os quais são bem incômodos. Não realiza muitas atividades de lazer, nos dias de folga costuma ficar em casa assistindo televisão com o marido.
Exame físico
Paciente em bom estado geral e nutricional. Lúcida e orientada no tempo e espaço, normolínea, fácies atípica, eupneica, anictérica, acianótica, afebril. Demonstra preocupação com a sua saúde.
Dados antropométricos: Altura: 1,70 m, Peso: 65 kg, Circunferência abdominal: 70 cm, IMC: 22,5 kg/m2
Dados Vitais: FR: 15 ipm, T: 36,5oC, PR: 80 bpm, cheio, rítmico, PA: 120/80 mmHg.
Mucosas: coradas, úmidas.
Cabeça/pescoço: Cabeça e face sem alterações. Orelha, olhos, nariz e boca sem anormalidades. Dentes em bom estado de conservação. Tireoide tópica, indolor, anodular, consistência fibroelástica. Ausência de estase de jugulares a 45 graus.
Linfonodos: Sem alteração.
AR: Tórax de conformação habitual, simétrico, com expansibilidade preservada. Som claro pulmonar, fremito tóraco vocal e murmúrio ventricular bem distribuido, sem ruidos adventícios.
Identificada tensão muscular em região paravertebral cervical, com dor local à palpação local.
ACV: Precórdio calmo, IC não palpável, mesmo com manobras. Bulhas normofonéticas e ritmicas. Ausência de desdobramentos, B3 e B4, sopros ou estalidos.
ABD: Plano, simétrico, cicatriz umbilical intrusa. Ausência de circulação colateral. Ruídos hidroaéreos normais e propulsivos. Abdome timpânico. Traube livre. Hepatimetria 9 cm na linha hemiclavicular diereita e 6 cm na linha médio esternal. Abdome levemente distendido e indolor à palpação. Fígado não palpável. Sem massas palpáveis no abdome. Sem dor à punho percussão lombar.
EXT: Ausência de edemas, lesões, cianose e varizes. Boa perfusão.
SN: Paciente ativa, vígil, com motricidade preservada em MMSS, MMII, região cefálica. Coordenação preservada. Ausência de alteração em nervos cranianos.
Suspeitas diagnósticas
- Dispepsia funcional
- Úlcera péptica
- Gastroparesia
Exames complementares
Exames laboratoriais: Resultados sem alterações
Hemograma
Perfil tireoidiano
Glicemia, HbA1c
Amilase, Lipase
Pesquisa de doença celíaca (Imunoglobulina IgA, anticorpo anti endomisio IgA e IgG)
Testes de função hepática
Parasitológico de fezes: Negativo.
EDA:
- Esôfago: Calibre, forma e distensibilidade preservados. Mucosa íntegra em toda extensão. Sem alterações na JEG.
- Estômago: Forma, distensibilidade e volume preservados. Mucosa íntegra em toda extensão. Piloro pérvio e centralizado.
- Duodeno: Calibre, forma e distensibilidade preservados. Mucosa íntegra em toda extensão.
- Teste de urease (biópsia da mucosa gástrica): H Pylori negativo.
Diagnóstico
O paciente relata na sua anamnese sinais e sintomas dispépticos (plenitude pós-prandial, saciedade precoce e queimação na região epigástrica) há 10 meses com aumento da periodicidade dos sintomas há 6 meses. Antes ocorriam 2 vezes na semana e, passaram a ocorrer em média 4 vezes. Além disso, não há achados estruturais na EDA. Os exames laboratoriais se encontram normais. Sendo assim, a provável hipótese diagnóstica para P.A.S., seguindo os critérios de Roma IV seria de uma dispepsia funcional.
Ademais, apesar da fisiopatologia ainda não muito bem compreendida, a dispepsia funcional vem sendo relacionada com potenciais mecanismos, a exemplo de fatores psicossociais. Pensando nisso, um possível desencadeador da sintomatologia da paciente seria o momento de estresse e angústia o qual ela está vivendo por conta das dificuldades financeiras e da morte da mãe. Além disso, existe uma possível associação do agravo desse quadro por alguns hábitos de vida realizados por P.S.A., como: tabagismo, alimentação rica em gorduras e uso de álcool.
Partindo para o exame físico, o único achado anormal foi uma leve distensão abdominal, sintoma o qual pode coexistir com a dispepsia.
Por fim, falando um pouco dos exames complementares, o diagnóstico de dispepsia funcional costuma a ser essencialmente clínico. Faz-se necessária a solicitação de uma EDA em casos especiais de acordo com critérios de idade e sinais de alarme, sendo que a ausência de achados endoscópicos na paciente reitera o diagnóstico de dispepsia funcional. O teste da urease é importante para excluir a possibilidade de os sintomas dispépticos estarem sendo deflagrados por uma gastrite decorrente da infecção do mucosa gástrica por H Pylori, e, em casos do resultado do teste positivo se iniciaria uma antibioticoterapia. Enquanto o parasitológico de fezes descarta uma possível parasitose intestinal. A solicitação de exames frente a uma suspeita de dispepsia funcional vai variar muito da avaliação individual de cada caso, podendo ser solicitados também USG, tomografias e exames laboratoriais, como: exames de rotina de sangue e química sanguínea, incluindo testes de função hepática, lipase sérico e amilase.
Discussão do caso de Dispepsia Funcional
1. Defina Dispepsia funcional:
Dor e/ou desconforto na região epigástrica incômodos na região epigástrica sem a presença de anormalidades estruturais ou metabólicas que expliquem a sintomatologia.
2. Quais os critérios de Roma IV para diagnóstico de dispepsia funcional?
Presença de sintomas dispépticos recorrentes nos últimos 3 meses com início há 6 meses e ausência de lesões estruturais identificadas na EDA que possam explicar a sintomatologia. Sendo os sintomas dispépticos:
- Plenitude pós-prandial
- Saciedade precoce
- Dor epigástrica
- Queimação epigástrica
3. Diferencie a síndrome do desconforto pós-prandial da síndrome da dor epigástrica:
- Síndrome do desconforto pós prandial: As principais sintomatologias referidas seriam a plenitude pós-prandial e/ou a saciedade precoce, com frequência mínima de pelos menos um desses sintomas 3 vezes na semana.
- Síndrome da dor epigástrica: As principais sintomatologias referidas seriam a dor epigástrica e/ou a queimação epigástrica, com frequência mínima de pelos menos um desses sintomas 1 vez na semana.
As síndromes podem coexistir, no entanto para caracterizar deve-se levar em consideração o sintoma predominante. Além disso, outros sintomas podem estar presentes, como: náuseas, distensão abdominal, pirose e eructações.
4. Quais mecanismos fisiopatológicos podem estar associados com o desencadeamento de uma dispepsia funcional?
Alterações na complacência e mobilidade gástrica, hipersensibilidade visceral (diminuição no limiar da dor), infecção por H Pylori, alterações na microbiota intestinal, inflamação duodenal e fatores psicossociais. Além disso, também há uma relação da piora desses sintomas com alguns hábitos, como: tabagismo, uso de álcool, uso de medicamentos (AINES), ingesta de cafeína, frutas cítricas e alimentos gordurosos.
5. Quais os critérios são os critérios para a realização de uma EDA frente a sintomas dispéptico?
Os critérios para realização da EDA seriam pacientes com 60 anos ou mais de acordo com a diretriz da Associação Gastroenterológica Americana , essa informação acaba variando muito a depender da referência utilizada. Além da idade, deve-se avaliar a presença de sinais de alarme, sendo esses:
- Perda de peso sem explicação (>5% entre 6 e 12 meses)
- Hemorragia gastrointestinal
- Presença de mais de um dos seguintes sinais ou rápida progressão de pelo menos um deles: Disfagia, odinofagia, deficiência de ferro inexplicável, Massa cervical palpável ou linfadenopatia, vômito persistente e histórico familiar de câncer gastrointestinal alto.
6. Quais as possíveis diagnósticos diferenciais para dispepsia funcional?
- Doença do refluxo gastroesofágico
- Doença celíaca
- Esteatohepatite
- Parasitoses
- Hipercalcemia
- Intoxicação por metais pesados
- Úlceras pépticas
- Neoplasias gástricas
- Doença de Crohn
- Síndrome do intestino irritável
- Gastroparesia
Conclusão
O tratamento da dispepsia funcional ainda é controverso e alivia dos sintomas de apenas pequena parte dos pacientes. Para realização da terapêutica é possível lançar mão de alguns medicamentos como antibióticos (em casos de H Pylori positivo), antissecretores (IBPs ou antagonistas dos receptores de histamina), antidepressivos tricíclicos, procinéticos e realização de mudanças no estilo de vida.
A realização da terapia medicamentosa é realizada conforme um fluxo, levando em consideração os resultados apresentados pelo paciente (melhora ou não dos sintomas).
As condutas para administração de medicamentos irão seguir a seguinte ordem:
- Em casos de diagnósticos de dispepsia funcional com teste de H Pylori positivo deve-se realizar uma antibioticoterapia, no entanto se o resultado do teste for negativo a conduta deve ser a mesma da referida no tópico 2.
- Caso não haja melhora dos sintomas após a realização da antibioticoterapia ou o teste do H Pylori tenha sido negativo deve-se fazer uso dos antissecretores de 4-8 semanas, sendo os IBPs o medicamento de primeira escolha.
- Se os sintomas persistirem, a próxima terapia de escolha é o uso de antidepressivos tricíclicos de 8-12 semanas.
- Se a terapia com os antidepressivos tricíclicos não apresentar resultados utiliza-se os procinéticos por 4 semanas.
Em casos de dispepsia persistente sem apresentação de melhoras ao uso de condutas medicamentosas deve-se fazer uma reavaliação do paciente e realizar uma EDA.
Existem outras possibilidades de terapias ainda não totalmente esclarecidas as quais podem ser associadas as terapias medicamentosas já citadas ou utilizadas como alternativas na falta de resultados, sendo elas:
- Psicoterapia
- Drogas relaxantes do fundo gástrico
- Agentes antinociceptivos
- Acupuntura
- Uso de ervas e produtos naturais
- Homeopatia
- Probióticos
Além disso, é possível realizar algumas mudanças no estilo de vida, como: prática de atividades físicas, abolir o tabagismo e uso de álcool, reduzir o consumo de alimentos gordurosos, cafeína e de frutas cítricas.
A maioria dos pacientes apresentará um curso crônico da doença com sintomas que irão variar em gravidade ao longo do tempo, além disso podem ter alternâncias entre períodos assintomáticos e de recaídas.
Autores, revisores e orientadores
Liga: Liga Acadêmica de Gastroenterologia e Hepatologia da Bahia – @liga_lageh
Autor(a): Alice Silveira Didier – @alcddr
Revisor(a): Maria de Lourdes Brandao Mascarenhas – @lourdesmascarenhas
Orientador(a): Jorge Carvalho Guedes
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina. 25ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.
DANI, Renato; PASSOS, Maria do Carmo Friche. Gastroenterologia essencial. 4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
ZATERKA, Schlioma; EISIG, Jaime N. Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação. São Paulo: Atheneu, FBG, 2011.
LONGSTRETH, George et al. Funcional dyspepsia in adults. UpToDate, 2019. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/functional-dyspepsia-in-adults?search=dyspepsia&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2. Acesso em: 03 de abril, 2021.
