O seguinte caso clínico relata uma paciente gestante de 28 anos que é atendida pela unidade básica de saúde em que realiza pré-natal. Suas queixas principais são cansaço e sede excessiva. Leia mais para entender o seu diagnóstico e conduta.
Identificação do paciente
D. T. B., G2P0A1, de 28 semanas, sexo feminino, 40 anos, brasileira, natural e residente de Alfenas – Minas Gerais, dona de casa, casada, negra, católica, segundo grau completo.
Queixa principal
A paciente chegou à unidade básica de saúde em que realiza o pré-natal com queixa principal de cansaço e aumento da sede.
História da doença Atual (HDA)
Ela relata que a cerca de uma semana apresenta sede excessiva (polidipsia), maior frequência de idas ao banheiro para urinar (poliúria) e aumento da fome (polifagia). Ela apresenta-se com medo, dizendo que procura ajuda médica porque teme que algo ocorra ao seu bebê.
Antecedentes pessoais, familiares e sociais
A paciente apresentou um aborto na 15ª semana de gestação e a gestação atual é sua segunda gravidez.
Não apresenta história de diabetes mellitus anterior, embora sua mãe tenha sido diagnosticada com DM do tipo 2 recentemente.
Assim como a sua mãe, a paciente apresenta sobrepeso (IMC 26 kg/m²). Ela já recebeu orientação médica para mudança de hábitos de vida, mas relata que não conseguiu iniciar exercícios físicos, pois se sente muito desmotivada ultimamente. Inclusive, não tem desenvolvido atividades de lazer e interações sociais.
Quando tinha 20 anos, apresentou quadro de hipercolesterolemia isolada, o qual foi resolvido com uso de medicamentos.
Com relação à sua dieta, permanece com um alto consumo de carboidratos e gorduras.
Nega comorbidades como hipertensão arterial sistêmica, dislipidemias, síndrome dos ovários policísticos e cardiopatias.
Exame físico
Em exame físico, a paciente apresenta bom estado geral. Normocárdica (FC de 68 bpm), eupneica (FR 16 irpm), normotensa (PA 125×75 mmHg), afebril (36,3°C). Apresenta-se hidratada, nutrida, acianótica, anictérica, em sobrepeso (IMC 26 kg/m²), corada, sem alteração de fala, linguagem, marcha e desenvolvimento físico.
O feto apresenta FC de 140 bpm, posição cefálica, altura uterina de 25 cm.
Suspeitas diagnósticas
- Diabetes mellitus tipo 2
- Diabetes mellitus gestacional
Exames complementares
A médica solicita, então, teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com sobrecarga de 75g. Três medidas de glicose são analisadas: em jejum, 1hora e 2 horas. A paciente apresenta glicose de jejum 100 mg/dL, 1hora 190 mg/dL e 2 horas 156 mg/dL. Como mais de duas medidas estão alteradas, é fechado o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional.
Diagnóstico
A paciente apresenta alguns sintomas clássicos de hiperglicemia: poliúria, polidipsia e polifagia. Diante disso, a alteração verificada no exame complementar confirmou o diagnóstico de diabetes mellitus. Como os sintomas iniciaram no período de gravidez, o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (DMG) é confirmado.
Os fatores de risco para DMG são muito sugestivos nesse caso. A paciente apresenta idade avançada (maior que 35 anos), sobrepeso, história familiar de diabetes em parentes de primeiro grau (mãe) e antecedente obstétrico de abortamento.
Discussão do caso de diabetes mellitus gestacional
Quais as complicações fetais decorrentes do DMG?
A glicose sanguínea materna ultrapassa a placenta por difusão facilitada e entra no organismo do feto. Assim, quando a mãe apresenta hiperglicemia, o feto também apresentará. Surgem, então, complicações do aumento da glicose no sangue fetal.
Como a partir da 10ª semana de gestação o pâncreas fetal já está desenvolvido, há um aumento da produção de insulina, com consequente quadro de hiperinsulinemia fetal.
Como a insulina é um hormônio anabolizante, a principal complicação fetal é a macrossomia. Ela está associada ao risco aumentado de obesidade infantil e síndrome metabólica na vida adulta. Como a síndrome metabólica e o diabetes mellitus do tipo 2 tem base fisiológica semelhante, o risco do desenvolvimento de DM 2 também é elevado.
Outra consequência da hiperglicemia fetal é o aumento da diurese fetal, levando ao polidrâmnio. Dessa maneira, essa complicação favorece a rotura prematura das membranas e prematuridade.
A hiperglicemia induz a formação de radicais livres que aumentam as chances de malformações fetais. Ainda, acarreta na produção deficiente de surfactante pulmonar, gerando um risco aumentado do desenvolvimento da síndrome de desconforto respiratório (SDR).
Já ao nascimento, o recém-nascido metaboliza rapidamente a glicose devido ao excesso de insulina produzido no período intraútero. Com isso, ele desenvolve hipoglicemia neonatal.
Há um aumento da morbimortalidade dos recém-nascidos de mães com DMG e o óbito intrauterino nas últimas quatro semanas de gestação é característico de DMG mal controlado.
Qual a fisiopatologia do DMG?
A gestação é uma condição que propicia o desenvolvimento de diabetes nas mulheres. A placenta produz hormônios hiperglicemiantes e enzimas que degradam a insulina. Para compensar essa perda de insulina, há o aumento da sua produção e consequente estado de resistência insulínica.
Quais os fatores de risco para o desenvolvimento de DMG?
As diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020 trazem os fatores de risco associados a essa condição:
A mãe continua diabética após a gravidez?
O diabetes mellitus gestacional é um fator de risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus do tipo 2 após a gravidez. Mas nem sempre a mãe desenvolve DM 2 quando ela inicia medidas terapêuticas como o cuidado com sua dieta e prática de atividades físicas.
Decorridas seis semanas após o parto, a mulher deve realizar novamente o teste oral de tolerância à glicose para verificar se sua condição diabética persiste. Nesse caso, ela não deve estar sendo tratada com medicamentos antidiabéticos para que o exame seja confiável.
É importante destacar que uma vez que a mulher apresente DMG, deve-se atentar às próximas gestações, pois o risco é aumentado para a ocorrência de um novo DMG.
O DMG é investigado no pré-natal?
A American Diabetes Association (ADA) recomenda que o rastreamento para diabetes mellitus em gestantes seja realizado logo na primeira consulta de pré-natal. Como o diabetes mellitus gestacional (DMG) se desenvolve com maior frequência no período de 26 e 28 semanas de gestação, um novo rastreamento para a doença é realizado nesse momento.
Conclusão
Diante do diagnóstico de diabetes mellitus gestacional, a médica da unidade básica de saúde em que D. T. B. inicia a terapêutica de controle de glicemia. Inicialmente é recomendada a mudança de estilo de vida e o monitoramento da glicose pré e pós prandiais de quatro a sete vezes por dia. A paciente deve iniciar dieta específica com três refeições principais (café da manhã, almoço e jantar) e dois a três lanches durante o dia. É incentivado o consumo de verduras e legumes. Também é orientado que a gestante realize exercícios físicos de quatro a cinco vezes por semana, com duração de 30 minutos. Nova consulta foi marcada passadas duas semanas de tratamento não farmacológico, a fim de avaliar o controle glicêmico, sendo que a terapia insulínica seria o próximo passo a ser tomado caso as metas glicêmicas não forem atingidas.
Vamos relembrar os principais aprendizados desse caso clínico?
- Diabetes mellitus gestacional é o diabetes de início durante a gestação. Ele é diagnosticado principalmente entre a 26ª e 28ª semanas de gestação. Por isso, o rastreamento para DMG é feito no pré-natal.
- Os sintomas de DMG são polidipsia, poliúria, polifagia e perda de peso.
- Os fatores de risco para o desenvolvimento de DMG são idade materna avançada, sobrepeso ou obesidade, deposição central excessiva de gordura, história familiar de diabetes em parentes de primeiro grau, crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual, antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações, morte fetal ou neonatal, macrossomia ou DMG, síndrome de ovários policísticos e baixa estatura.
- A hiperglicemia também passa a ser uma condição do feto, desenvolvendo-se complicações como macrossomia, polidrâmnio, parto prematuro, malformações fetais, síndrome do desconforto respiratório.
- O tratamento inicial para o controle da DMG é não farmacológico, com adequação da dieta e prática regular de exercícios físicos.
Autores, revisores e orientadores
Liga: Liga Acadêmica de Diabetes e Hipertensão Arterial Sistêmica UNIFAL-MG – @ladhas.unifal
Autor(a): Gabriela Silva Bochi – @gabriela_bochi
Revisor(a): Gabriel dos Reis Pinto
Orientador(a): Hudsara Aparecida de Almeida Paula – @wood__sara
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
BOLOGNANI, Cláudia Vicari; SOUZA, Sulani Silva de; CALDERON, Iracema de Mattos Paranhos. Diabetes mellitus gestacional – enfoque nos novos critérios diagnósticos. Com. Ciências Saúde, [s. l], v. 22, n. 1, p. 31-42, 2011. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/artigos/diabetes_mellitus_gestacional.pdf. Acesso em: 03 abr. 2021
SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes: 2019-2020. São Paulo: Clannad; 2019.
SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes: 2014-2015. São Paulo: AC Farmacêutica, 2015.
MENDES, Fernanda Savoi et al. Guia da gestante com diabetes gestacional. 2019. Disponível em: https://www.diabetes.org.br/profissionais/images/pdf/E-BOOK_GUIA_DA_GESTANTE_COM_DMG.pdf. Acesso em: 04 abr. 2021.
