Área: Endocrinologia
Autor:
Amanda Beatriz Sobreira de Carvalho
Revisor(a):
Naíse Lima Mourão Soares
Orientador(a): José
Roberto Frota Gomes Capote
Júnior
Liga: Liga
de Metabologia e Endocrinologia de Sobral (LIEMS)
Apresentação do caso clínico
A.H.S, feminino, 30 anos,
branca, solteira, G1P0A0, professora, católica, procedente e residente
de Sobral-CE.
QP: “Ardência ao urinar” há cinco dias
HDA: Paciente procura atendimento médico no ambulatório
de ginecologia e obstetrícia da Santa Casa de Misericórdia de Sobral (SCMS)
para consulta de acompanhamento pré-natal. A paciente já realiza consultas
mensais no local para acompanhamento da gestação de 24 semanas, sem
intercorrências anteriores. Relata queixa de disúria e urgência miccional com
início há cinco dias, nega dor lombar, hematúria
ou urina com mau cheiro; nega corrimento
ou prurido vaginal.
Antecedentes: Nega Hipertensão
Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus. Nega histórico de cirurgias prévias e
alergias. Mãe diagnosticada
com Diabetes Mellitus tipo 2 há 5 anos; avó materna diabética tipo 2. Sedentária; nega etilismo e tabagismo.
Ao exame físico: Bom estado geral, normocorada, afebril, anictérica, acianótica,
hidratada, eupneica, orientada em tempo e espaço
Sinais vitais: FC 80 bpm, FR 18 irpm, Tax
37°C, PA 120×80 mmHg
Medidas antropométricas: Peso = 76,50 kg; Alt.= 1,60
m; IMC = 29,7 kg/m² (sobrepeso)
Sistema respiratório, cardiovascular e abdominal sem
alterações
Exames complementares
*Trazidos pela paciente:
-Glicemia em jejum com 19 semanas 88
mg/dl
*Solicitados:
-Hemograma: leucócitos 12.000 (4.500 aos 10.000 glóbulos brancos/mcL);
-Exame de urina: bactérias presentes;
-Urocultura: positiva para a amostra
coletada;
-TOTG 75g após 1 hora 190 mg/dl;
Questões para orientar a discussão
1. Qual o
provável diagnóstico metabólico/endocrinológico para o caso clínico
apresentado?
2. Qual a fisiopatologia do
diabetes gestacional?
3. Quais as complicações que podem ocorrer?
4. Como é realizado o diagnóstico?
5. Como é feito o
tratamento dessa condição?
Respostas
1. Diabetes Mellitus Gestacional
(DMG). Segundo a American Diabetes Society (ADA), DMG é a intolerância aos
carboidratos, em variados graus de intensidade, iniciada durante a gestação, e
que pode ou não persistir após o parto. O diabetes gestacional é geralmente
diagnosticado no segundo ou terceiro trimestre de gestação, entre 24 e 28
semanas, e se relaciona com alterações fisiológicas de resistência à insulina
que ocorrem com a gestação. No caso clínico apresentado, a paciente apresenta
alguns fatores de risco para DMG, como sobrepeso e a história familiar de
diabetes melito; a partir da suspeita clínica de infecção do trato urinário,
foram solicitados exames laboratoriais para diagnóstico de ITU e ainda para
avaliação glicêmica, como preconizado entre 24 a 28 semanas de gestação.
2. Com a gravidez ocorrem
alterações no metabolismo materno para melhor nutrir o concepto, assim, há
aumento de hormônios de ação hiperglicemiante que promovem resistência à ação
periférica da insulina e hiperglicemia materna, como cortisol, progesterona,
prolactina e hormônio lactogênio placentário. Esses são acontecimentos
fisiológicos e não necessariamente resultam em diabetes gestacional, mas quando
associados a fatores de risco podem resultar. São fatores de risco para DMG:
O estado
de hiperglicemia materna apresentado no diabetes gestacional significa também
provável glicosúria, o que predispõe a aumento na incidência de infecção
urinária pelo ambiente se tornar propício ao crescimento bacteriano; há também aumento na incidência de
candidíase vaginal por
acidificação do meio vaginal pelo acúmulo de glicogênio em sua mucosa,
levando a desequilíbrio na microbiota vaginal e crescimento de Candida
sp.
3. O diabetes gestacional pode cursar com
complicações maternas e fetais, tanto a curto quanto a longo prazo. O DMG está
associado ao aumento do risco de pré-eclâmpsia e hipertensão gestacional na
mãe, além de ser um dos preditores de desenvolvimento futuro de DM2, cerca de
50% das pacientes com DMG terão diagnóstico de DM2 em 10 anos; no feto,
distorcia de ombro, crescimento fetal excessivo, trauma de parto, polidramnia,
morbidades neonatais, como hipoglicemia,
hiperbilirrubinemia, hipocalemia, hipomagnesemia, policitemia, distúrbios
respiratórios e cardiomiopatias e risco futuro de obesidade e síndrome metabólica.
4. Não há unanimidade sobre o método diagnóstico mais
adequado do diabetes gestacional. Segundo
os critérios da Organização Mundial da Saúde:
- Na primeira consulta pré-natal todas
as pacientes devem realizar exame de glicemia em jejum, buscando identificar
aquelas com diabetes preexistente não diagnosticado, que não será classificado
como diabetes gestacional. A glicemia em jejum é utilizada para rastreio de DMG
até 20 semanas de gestação.
Glicemia
em jejum ≥ 126 mg/dl: diabetes melito
pré-gestacional
Glicemia em jejum ≥ 92 mg/dl e < 126 mg/dl:
diabetes melito gestacional
Em ambos os casos, deve-se confirmar o resultado com
segunda dosagem de glicemia em jejum.
Glicemia em jejum < 92 mg/dl – gestante deve ser
reavaliada no segundo trimestre
- Entre 24 a 28
semanas de gestação, em gestantes sem diagnóstico de diabetes, deve-se
solicitar TOTG 75g de glicose com dieta sem
restrição de carboidratos ou com, no mínimo, ingestão de 150 g de
carboidratos nos três dias anteriores ao teste, com jejum de oito horas.
Glicemia em jejum 92-125 mg/dl, após 1 hora ≥ 180 ou
após 2 horas
153 – 199: diabetes melito gestacional.
Glicemia em jejum ≥ 126 mg/dl ou
após 2 horas ≥ 200 mg/dl: diabetes melito pré-gestacional
Um valor alterado já confirma o diagnóstico.
5. O tratamento do DMG segue medidas farmacológicas e
não farmacológicas. É importante a orientação nutricional para dietas de baixo
índice glicêmico, que permitam ganho de peso adequado e controle metabólico. Na
ausência de contraindicação (doença hipertensiva na gestação, sangramento
persistente, restrição de crescimento fetal etc) e após avaliação
individualizada, recomenda-se realizar de 15 a 30 minutos de atividade física
diária, com automonitorização da atividade fetal e, idealmente, da glicemia
capilar antes e após a atividade. Recomenda-se o monitoramento das glicemias
capilares 4 a 7 vezes por dia pré e
pós-prandiais, especialmente nas gestantes que usam insulina.
Se após duas semanas de dieta e exercícios físicos os níveis glicêmicos
permanecerem elevados ( jejum ≥ 95 mg/ dl e 1 hora pós-prandial ≥140 mg/dl, ou 2 horas pós-prandiais ≥ 120 mg/dl), deve-se iniciar insulinoterapia:
- NPH (primeira
escolha entre as insulinas basais), Lispro, Aspart podem ser usadas
isoladamente ou em associação, iniciando com doses baixas em torno de 0,5 U/kg. - Ajuste na dose
deve ser realizado individualmente e também a medida que a gravidez evolui são
necessárias doses crescentes de insulina.
Os antidiabéticos orais glibenclamida e metformina são
usados em alguns países, mas ainda não há indicação formal para uso por dúvidas dos efeitos a longo prazo para a mãe e o filho.
As gestantes com ótimo controle
metabólico e que não apresentam antecedentes obstétricos de morte
perinatal, macrossomia ou complicações associadas, como hipertensão, podem
aguardar a evolução espontânea para o parto até o termo. Não se indica
cesariana pelo DMG, sendo a via de parto uma decisão obstétrica. Importante
salientar que o acompanhamento obstétrico, a possibilidade de interrupção da
gestação precocemente e o manejo durante o parto devem ser individualizados e
voltados para o cuidado do diabetes gestacional. Todas as mulheres com
diagnóstico de DMG devem ser reavaliadas no puerpério para a reclassificação da
condição metabólica, TOTG com 75g de glicose deve ser realizado em 6 a 8
semanas após o parto, visando definir continuação ou não da terapêutica
medicamentosa e o melhor esquema de acompanhamento.
No
caso apresentado, a paciente já apresenta sobrepeso com IMC de 29,7
kg/m², sendo de suma importância uma dieta
equilibrada e orientada para adequado ganho de peso durante a continuidade da
gestação. Deve-se também recomendar início de exercício fisico, uma vez que não
há contraindicações. Se após duas semanas de orientação nutricional e exercício
físico, os níveis glicêmicos continuarem elevados deve ser avaliado início de
insulinoterapia com acompanhamento adequado.
