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História Clínica
Paciente do sexo feminino, 25 anos, trazida para a emergência pelo SAMU, apresentando ferimento com sangramento ativo em antebraço direito devido a arma branca em “briga de garrafada” (sic).
Paciente foi admitida taquicárdica, consciente, já com dois acessos em fossas antecubitais, tendo sido realizada reposição volêmica com cristaloides e droga vasoativa pela equipe do pré-hospitalar. Deu entrada na unidade hospitalar com os seguintes dados vitais:
PA: 80x60mmHg FC: 110 bpm FR: 22 ipm
Avaliação Primaria
A – Vias Aéreas pérvias, sem queixa de cervicalgia à mobilização ativa e passiva, admitida sem colar cervical, mas é instalado o colar no atendimento. Realizada oxigenioterapia com máscara não-reinalante;
B – Respiração espontânea, expansibilidade adequada e simétrica. Sem dor à palpação e inspiração profunda. Murmúrio vesicular adequado e bem distribuído. Sat02=92%;
C – Hemodinamicamente estável. Pele fria e diaforética com perfusão de 4 segundos em MSD. Exame abdominal sem alterações, pelve estável. Realizada troca para acessos calibrosos (jelco 14) em fossas antecubitais, progredindo com reposição volêmica (500mL de ringer lactato em cada acesso).
D – Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Escala de coma de Glasgow pontuada como 15.
E – Prevenção de hipotermia com cobertor. Retirada de roupas e acessórios para buscar lesões ocultas. Lesões corto-contusas e escoriações em ombro direito.
Conduta: Realizada ligadura de vasos rotos, sutura da ferida e curativo compressivo. Solicitados exames complementares laboratoriais e de imagem – serie trauma (radiografia de tórax e pelve) + avaliação com com ortopedia + analgesia.
Avaliação Secundaria
Historia AMPLA
A (Alergias) – Nega alergias;
M (Medicamentos de uso habitual) – Nega uso regular;
P (Passado Medico) – Nega cirurgias, internações e hemotransfusões previas;
L (Líquidos e alimentos ingeridos recentemente) – Refere ter ingerido bebida alcoólica e alimentos na última hora;
A (Ambiente e eventos relacionados ao trauma) – Ferimento por arma branca em briga.
Exame Físico
Identificado ferimento cortocontuso em antebraço direito, escoriações e equimoses em MSD e ombro direito.
Paciente foi reavaliado pela cirurgia geral, que lhe deu alta. Foi avaliado pela ortopedia, que não encontrou lesões musculoesqueléticas significativas. Recebeu alta da ortopedia. Evolui hemodinamicamente estável, apresentando bom padrão respiratório. Com melhora do quadro de dor.
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Autor – Liga do Trauma da Escola Bahiana de Medicina e Saude Publica (LT-EBMSP).
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