Identificação do paciente
L. T. V., sexo feminino.
Queixa principal
Queixa principal: “Queimação nas pernas e dormência nos pés.”
História da doença Atual (HDA)
Paciente relata dor em queimação nos MMII com piora da dor durante a noite e dormência em ambos os pés há aproximadamente 5 meses.
A paciente refere melhora na dor quando levanta e caminha. Faz tratamento para depressão há 3 anos com fluoxetina 20 mg duas vezes ao dia.
A paciente refere Diabetes Mellitus tipo II e uso de metformina 500 mg uma vez ao dia, recentemente iniciou o uso de insulina regular 2 vezes ao dia.
História médica pregressa: Foi diagnosticada com Diabetes Mellitus tipo II há 21 anos, e Transtorno da Depressão maior há 4 anos depois de perder marido e filho em acidente automobilístico.
Antecedentes pessoais, familiares e sociais
História familiar: Paciente relata que o pai foi vítima de IAM aos 57 anos, Hipertenso e diabético. Mãe faleceu vitima de câncer de mama aos 53 anos.
Hábitos de vida: A paciente trabalha em restaurante caseiro próximo a sua residência, como cozinheira. Refere que não segue dieta para controle da glicemia, e faz o controle medicamentoso mas “as vezes esquece de tomar todos os medicamentos”. Sedentária; Tabagista desde os 19 anos; Nega etilismo.
Exame físico
Geral: acianótica, anictérica, pele normocorada, ressecada, com boa elasticidade e turgor.
Sinais vitais: FC: 83 bpm; FR: 18; PA: 140×90 mmHg; Temperatura axilar: 36,2 ºC
Dados antropométricos: Peso: 81 kg; Altura: 1,60 m; IMC: 31,64 kg/m²
Nurológico: Pares cranianos sem alterações significativas.
Parestesia em MMII; Sensibilidade cutânea plantar ausente; Hipopalestesia e reflexo aquileu reduzido em ambos os pés. Sensibilidade térmica reduzida em ambos os pés. Pulso tibial não palpável. Sem lesões tróficas. Sem outras alterações significativas.
Demais aparelhos sem alterações.
Exames laboratoriais
Hb: 14; Ht: 46; Plaquetas: Glicemia capilar: 176 mg/dl; Hemoglobina glicada: 9,4%; Leucocitos: 9300; Triglicerideos: 206; LDL: 176,9 mg/dl; HDL: 30 mg/dl; Acido úrico: 5,9; Uréia: 42; Creatinina: 1,06;
Discussão do caso de Neuropatia Periférica
A hipótese diagnóstica do caso desta paciente é neuropatia sensitiva simétrica distal de instalação crônica, devido ao Diabetes Mellitos tipo 2 diagnosticado há 21 anos.
A prevalência da neuropatia periférica em indivíduos com diabetes mellitus chega a 50 % e em torno de 80% destes apresentam a doença por mais de 15 anos. Individuos com essa neuropatia apresentam diminuição da sensibilidade nas extremidades distais, predominantemente, com menores evidencias de anormalidades motoras.
As principais manifestações clinicas de comprometimento somático são de dormência ou queimação em membros inferiores, formigamento, pontadas, choques, agulhadas em pernas e pés, alodínea, ou perda de sensibilidade tátil, térmica, dolorosa ou vibratoria; Além de redução de reflexo aquileu.
O envolvimento de fibras finas é característica de neuropatias dolorosas. Na polineuropatia diabética há envolvimento de fibras Aδ e C, além de fibras grossas Aα e Aβ.
A redução ou perda de fibras finas provoca redução da sensibilidade térmica e mecânica, e queimação. A perda de fibras grossas causa redução ou perda da sensação vibratória, da discriminação tátil e pressórica, além de ataxia.
A perda de fibras-C epidérmicas e de fibras grossas mielinizadas provoca parestesias e disestesias. A perda da sensação dolorosa é fator de risco para o desenvolvimento de úlceras, as quais apresentam dificultado processo de cura devido às lesões vasculares difusas do diabetes.
Os sinais se iniciam nos polidáctilos e tendem a ser ascendentes e simétricos, principalmente nos pés e na região distal das pernas (distribuição em bota), e mais raramente envolve as mãos (distribuição em luva). O comprometimento da sensibilidade pode chegar a raiz dos membros e alcançar o tronco.
O mau controle glicêmico é fator de risco para o surgimento de complicações no indivíduo com diabetes. Em torno de 20 a 30% dos pacientes com diabetes apresentam depressão.
Quando não tratada adequadamente, a depressão tende a comprometer a qualidade de vida, incluindo a sua saúde física, psicológica e social do paciente. A presença de depressão em pacientes com diabetes foi associada a uma amplificação da sintomatologia e a um controle glicêmico inadequado
Muitos pacientes com DM II também apresentam obesidade centrípeta associada ao aumento da gordura visceral e a resistência a insulina. Não é incomum que estes indivíduos apresentem hipertensão arterial e dislipidemia, o que neste caso concorda com hipóteses patogênicas de natureza metabólica e/ou microvascular no desenvolvimento da neuropatia periférica. Além disso, a associação destes fatores de risco com o tabagismo aumenta o risco de infarto e dano endotelial na paciente.
O controle rigoroso da glicose pode reduzir o risco de desenvolver neuropatia ou melhorar os sintomas neuropáticos pre-existentes. A neuropatia diabética é passível de prevenção se identificada precocemente. Medidas como coleta da história e exame clínico podem conduzir à identificação desta complicação, que, caso contrário pode evoluir para amputação do membro acometido ou complicações ainda mais graves.
Referências
- Bacheschi, L. A., & Nitrini, R. (2003). A neurologia que todo médico deve saber. Parte II Capítulo 17, 341-353;
- Fráguas, Renério, Simone Maria de Santa Rita Soares, and Marcelo Delano Bronstein. “Revisão da Literatura Depressão e diabetes mellitus Depression and diabetes mellitus.”;
- HARRISON, Medicina Interna.Ed 18;
- ROBBINS E COTRAN, Patologia ed. 8;
- PORTO, Semiologia medica ed. 7.
