Índice intoxicação por chumbo
Identificação do paciente
J. S. S., sexo masculino, 49 anos.
Queixa principal
Astenia e sonolência excessiva há dois meses.
História da doença Atual (HDA)
Paciente chega ao consultório com queixa de perda de força física associada a sonolência excessiva há dois meses. Refere que os sintomas são acompanhados por dores de cabeça, irritabilidade, alterações na memória e perda de libido. Cefaléia de leve intensidade há 3 anos.
Antecedentes pessoais, familiares e sociais
Antecedentes patológicos: Hipertenso. Gastrite há 3 anos, acompanhada de dores abdominais tipo cólica diárias as quais melhoram com uso de buscopan.
Antecedentes familiares: Nega alterações semelhantes na família. Pai morreu devido a Infarto agudo do miocardio aos 75 anos. Mãe hipertensa e diabética. Dois irmãos mais novos, ambos hígidos.
Condições atuais de saúde: Etilista social e nega tabagismo. Mora em casa de alvenaria, sem saneamento básico. Faz uso regular de Losartan 50 mg 12/12h e omeprazol 20 mg 1 vez ao dia.
Exame físico
Sinais vitais: FC= 72 bpm; FR= 16 rpm ; PA= 130×90 mmHg; T: 36,5ºC
Cabeça e pescoço: Normocéfalo. Orelhas e olhos sem alterações significativas. Presença de linhas de Burton nas gengivas. Não apresenta adenomegalias. Tireoide não palpável. Sem desvio traqueal.
Aparelho respiratório: Tórax simétrico. Murmúrio vesicular presente, simétrico, sem roncos ou estertores.
Aparelho cardiovascular.: bulhas rítmicas, normofonéticas em dois tempos, sem sopros. Apex cordis palpável. Jugulares não ingurgitadas. Pulsos periféricos presentes e simétricos. Carótidas sem sopros.
Abdome: Simétrico, flácido, depressível, indolor, sem visceromegalias. Sem sinais de irritação do peritônio. Ruídos hidroaéreos presentes, preservados. Giordano negativo.
Neurológico: consciente, orientado no tempo e espaço; força muscular grau III nas extremidades; queda de pulso direito; reflexos osteotendineos presentes e simétricos em 4 membros. Ausência de irritação meníngea. Pupilas isocóricas e fotorreagentes com reflexo fotomotor e consensual preservado. Sensibilidade tátil e dolorosa preservada globalmente. Pares cranianos sem alterações.
Exames laboratoriais
Hemograma: Hb 9,6 Ht 36; Leucograma com 8700 leucócitos, com 67% neutrófilos, 2% eosinófilos; 20% linfócitos;
plaquetas 195.000;
creatinina 1,3; uréia 25;
glicose, eletrólitos, hormônios tireoidianos normais;
Pb sérico > 60 μg/dl; zinco urinário 405; cobre urinário 7,8; fenol urinário 2,1.
Discussão do caso de intoxicação por chumbo
- Qual a hipótese diagnóstica desse paciente?
- Processo fisiopatológico do quadro
- Qual a conduta para esse caso?
A hipótese diagnóstica deste paciente é intoxicação por exposição ocupacional ao chumbo.
Segundo Capitani (2009), o critério diagnóstico de intoxicação clínica por chumbo deve, necessariamente, incluir: presença de sinais e sintomas compatíveis com a intoxicação; comprovação da exposição ocupacional ou ambiental ao Pb; e dosagens aumentada de Pb no sangue e/ou porfirinas no sangue ou na urina. Capitani (2009) diz que praticamente todo tipo de exposição ao chumbo, seja ela de curta ou longa duração, o órgão alvo mais crítico é o cérebro, promovendo sinais e sintomas de encefalopatia aguda ou crônica, como cefaléia, perda de memória, perda de atenção e concentração em tarefas corriqueiras, alterações de humor (irritabilidade, depressão, insônia ou sonolência excessiva).
Podem, também, manifestar-se sintomas mais graves como paranóias, delírios, alucinações, alterações da marcha e equilíbrio, agitação psicomotora e, em casos de exposição a concentrações elevadas em um curto período, alterações de consciência como obnubilação, estupor, convulsões e coma.
Sintomas no sistema nervoso periférico incluem paralisia, comprometimento dos músculos extensores unilateralmente (sendo típica a queda do pulso do braço direito), de acordo com Moreira e Moreira (2004). Além dos sintomas neurológicos podem e haver outros, de acordo com Capitani (2009), como cólica abdominal, sintomas gerais de fraqueza, fadiga, mialgia generalizada, inapetência, queixas gástricas, perda de libido, associados a alteração de alguns parâmetros hematológicos, como diminuição no nível do hematócrito e hemoglobina, que pode levar a anemia, a qual é geralmente moderada em adultos (valores de hemoglobina variam de 8 a 12 g /100mL–1)¹.
Segundo Capitani (2009), a intoxicação crônica inclui sinais de insuficiência renal, hipertensão arterial e linhas de deposição de sulfeto de chumbo nas gengivas (linhas de Burton) e é caracterizada por níveis de Pb > 60 μg/dl .
Na atualidade, segundo Minozzo et al. (2008), o chumbo pode ser encontrado em baterias, radiadores, soldas, cabos, tintas e corantes, munição, etc, sendo comum níveis elevados de chumbo no sangue de pessoas que trabalham com esses materiais.
Em casos de exposição, o chumbo pode penetrar no organismo através dos tratos gastrointestinal e respiratório. “Aproximadamente 35% a 50% do chumbo inalado atinge o sangue, onde se liga avidamente a eritrócitos. Por volta de quatro a seis semanas é distribuído, por afinidade específica, a tecidos como fígado, rins, cérebro, ossos e dentes” (MINOZZO, et al., 2008). “O chumbo interfere de forma competitiva com cátions divalentes como o cálcio, o magnésio e o zinco, prejudica a fosforilação oxidativa mitocondrial e os sistemas de sinalização intracelulares e provoca disfunção neuroendócrina e da contração do músculo liso.
A afinidade do chumbo pelo grupo sulfidrila é alta. A inibição de três importantes enzimas do grupo heme – 5 ácido delta-aminolevulínico-desidratase (ALA-D), coproporfirinogênio oxidase e ferroquelatase – acarreta alterações hematológicas. A anemia, tipicamente hipocrômica e microcítica com pontilhados basofílicos de eritrócitos, é uma complicação tardia.
A dor abdominal do tipo cólica, que pode se manifestar como pseudoabdômen agudo, e a constipação são os sintomas gastrointestinais mais frequentes e estão associados à diminuição da liberação de acetilcolina pré-ganglionar e à inibição da Na+K+-ATPase, que tem repercussões sobre a dinâmica da água. Outros sintomas, como náuseas, vômito, anorexia e diarréia podem estar presentes.
O acúmulo de chumbo nos túbulos renais provoca, caracteristicamente, nefrite intersticial” (LIMA, et al., 2012). Devido a grande capacidade do chumbo em mimetizar o cálcio, os ossos são o seu principal reservatório natural do organismo, nos quais pode permanecer por décadas e induzir efeitos adversos à saúde muitos anos após a exposição.
“O sinal mais marcante do acometimento do sistema nervoso na toxicidade crônica pelo chumbo é a diminuição da condução nervosa, que evolui a neuropatia periférica”(LIMA, et al., 2012). Segundo Lima, et al. (2012), isso se deve devido a destruição da célula de Schwann seguida por desmielinização segmentar e degeneração axonal secundária, com evolução progressiva, levando ao comprometimento seletivo dos nervos motores e também lesão de músculos extensores do antebraço, com típica fraqueza e mão em gota, mas exame de sensibilidade preservado.
Como tratar intoxicação por chumbo?
O tratamento para intoxicação por chumbo é feito com o uso de quelantes, sendo que, de acordo com Capitani (2009), no Brasil a experiência restringe-se ao uso de dimercaprol, versenato de cálcio e D-penicilamina, sendo os mais eficazes o versenato de cálcio por via parenteral e o ácido dimercatosuccínico por via oral.
O dimercaprol pode ser utilizado juntamente com versenato de cálcio em casos de adultos com sintomatologia encefalopática. No entanto, o tratamento com quelantes é indicado em casos em que os níveis da Pb séricos > 60 μg/dl, sendo necessário a realização do Teste de Mobilização de Chumbo (TCM) antes da realização do tratamento.
O TCM, segundo Capitani (2009), tem por objetivo clínico estimar a carga corpórea de Pb, através da medida da quantidade de chumbo excretada na urina (plumbúria), a partir da administração de uma dose única padrão de quelante, sendo que tradicionalmente se usa versenato de cálcio. Capitani (2009) enumera as vantagens da realização desse teste: avalia indiretamente a carga mobilizável de Pb no organismo de expostos; auxilia na programação da dose e da duração dos ciclos de tratamento quelante quando este for indicado; avalia a presença de carga corpórea anormal em exposições passadas.
De acordo com Minozzo, et al. (2008), os tratamentos com quelantes não são completamente eficazes, sendo que a literatura concorda que a maneira mais eficaz de combater o problema é o afastamento da exposição.
Referências
- MOREIRA, F. R.; MOREIRA, J. C. Os efeitos do chumbo sobre o organismo humano e seu significado para a saúde. Rev Panam Salud Publica. 2004; 15(2): 119-29.
- MINOZZO, R.; et al. Plumbemia em trabalhadores de indústria de reciclagem de baterias automotivas da grande Porto Alegre – RS. Bras Patol Med Lab. 2008; 44(6): 407-12.
- CAPITANI, E. M. Diagnóstico e tratamento da intoxicação por chumbo em crianças e adultos. Medicina (Ribeirão Preto) 2009; 42(3): 319-29
- LIMA, L. M. A. et al. Anestesia em paciente com saturnismo: relato de caso. Rev. Bras. Anestesiol. 2012, 62(6): 863-68.
