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História Clínica
G.S.B, sexo feminino, 46 anos.
Queixa principal: formigamento em perna e pé esquerdos há 6 meses.
História da moléstia atual: paciente deu entrada no pronto atendimento do Hospital Couto Maia, trazida pelo filho com queixa de formigamento na perna e pé esquerdos iniciada há 6 meses. Refere ainda que notou o aparecimento de 5 manchas indolores e não pruriginosas na mesma perna há 3 anos, as quais estão presentes até o momento.
Interrogatório sistemático
Geral: nega astenia, perda ponderal, sudorese.
Pele e anexos: vide HDA
Sist. Neurológico: vide HDA
Demais sistemas sem queixas.
Antecedentes médicos
Nega HAS, DM, HIV e hepatites. Nega tabagismo, alcoolismo e alergias. Nega cirurgias e transfusão de sangue.
Antecedentes familiares
Genitores falecidos por acidente automobilístico. Filho hígido.
Histórico de HAS em Irmã da paciente
Exame físico
Geral: BEG, LOTE, afebril, eupneica, acianótica, hidratada.
Dados antropométricos: 78kg, 1,73m.
Dados vitais: pulso rítmico,amplo, cheio com freqüência e 76ppm; TA: 130 x 80 mmHg; FR: 16 ipm; Temperatura axilar: 36,9 ºC
Pele: turgor e elasticidade normais, com 5 manchas hipocrômicas na perna esquerda, indolores, medindo de 1 a 2cm de diâmetro, arredondadas, com bordas bem definidas, e discretamente hipercrômicas; a pele nos locais das manchas é seca e sem pelos; sensibilidade térmica e dolorosa ausente na área das lesões
Mucosas: normocrômicas e sem lesões
TCSC: sem edema, espessura e turgor normais.
Exame neurológico: redução de sensibilidade táctil na parte dorsal do pé esquerdo e abolição de sensibilidade térmica e dolorosa nas lesões; discreta redução da força muscular na perna e pé esquerdo.
Demais sistemas sem alterações.
Impressão diagnóstica
P1: Hanseníase
P2: Micose
Exames solicitados
Baciloscopia de pele negativa
Diagnóstico se baseou em critérios clínicos-epidemiológicos
Plano Terapêutico
Paciente recebeu orientações sobre tratamento supervisionado e receitado: Rifampicina: dose mensal de 600mg (2 cápsulas de 300mg), por seis meses.
