Área: Cirurgia Geral
Autores: Gabriela
Chaves Celino
Revisor(a): Gabriela Chaves Celino
Orientador(a): Dr. Jorge Bastos
Liga: Liga
Acadêmica de Cirurgia da Bahia – LACIR
Apresentação do caso clínico
J.M.S,
masculino, 46 anos, casado, pedreiro, natural e procedente de Salvador – BA,
procurou o serviço de clínica médica com queixa de abaulamento em região
inguinal direita. Paciente relata que ao pegar peso no trabalho percebe protrusão
em região de virilha direita, acompanhada de sensação de peso na região, que
inicialmente voltava quando ele ficava ereto, mas que atualmente necessita de
uma manobra manual para desaparecer.
No
que tange aos antecedentes médicos, refere diagnóstico de diabetes mellitus há
6 anos em uso de 850 mg de Metformina pela manhã e à noite, além de
colecistectomia por via aberta há 4 anos. Nega outras doenças, internações e
hemotransfusão. Apresenta histórico familiar de pai com testículo ectópico e
mãe hipertensa. Nos hábitos de vida afirma etilismo social aos finais de semana
e tabagismo de 20 maços/ano há 15 anos, nega prática de exercícios físicos.
Ao
exame físico, se encontrava em bom estado geral, lúcido e orientado em tempo e
espaço, afebril, acianótico, anictérico, hidratado, eupneico, normocárdico e
normotenso; IMC de 28 kg/m². O exame do abdome, este estava plano, flácido,
indolor a palpação superficial e profunda, com Manobra de Vasalva e de Landivar
positivas em região inguinal direita; foi realizado o exame minucioso da região
contralateral, umbilical, femoral e epigástrica que não apresentaram
alterações.
Realizado
o diagnóstico de hérnia inguinal direta (Tipo III A pela Classificação de
Nyhus), o residente de clínica médica do serviço referenciou J.M.S. para a área
de clínica cirúrgica do hospital, e, ao ser analisado pela cirurgiã, marcou a
cirurgia de forma eletiva. A equipe optou por realizar a herniorrafia pela
técnica de Lichtenstein com a colocação de uma tela de polipropileno.
Questões para orientar a discussão
1. O que
diferencia uma hérnia inguinal direta da indireta?
2. O que
é a Classificação de Nyhus?
3. Por
que o tratamento de J.M.S pode ser realizado de forma eletiva?
4. O que
consiste a técnica de Lichtenstein e por que ela foi a escolhida?
5. Quais
complicações podem ocorrer devido a uma herniorrafia?
Respostas
1.
A hérnia inguinal direta ocorre no triângulo
de Hesselbach, região da parede posterior delimitada pelo ligamento inguinal, a
borda do músculo reto abdominal e os vasos epigástricos inferiores. Já as
hérnias inguinais indiretas ocorrem no anel inguinal interno, localizado
lateralmente aos vasos epigástricos inferiores. Além disso, a hérnia indireta
decorre do não fechamento do contudo peritoneovaginal, nos homens, ou do
divertículo de Nuck nas mulheres; enquanto as hérnias inguinais diretas são
resultado do enfraquecimento da musculatura da parede posterior do canal
inguinal, que ocorre de forma adquirida.
2.
As classificações de hérnia são uma forma importante de padronizar o
conhecimento e facilitar a comunicação entre os cirurgiões. A Classificação de
Nyhus é atualmente uma das mais utilizadas, ela abarca, além das hérnias
inguinais, as hérnias femorais.
Fonte: Sabiston, 20ª edição.
3. O momento adequado para a realização da herniorrafia será de acordo
com a situação da hérnia. Nos casos de hérnia redutível, ou seja, aquelas em
que o saco herniário tem a capacidade de voltar para a cavidade abdominal, de
forma espontânea ou através de manobras, a cirurgia pode ser feita de forma
eletiva. Porém, nos casos de hérnia irredutível, em que a redução manual não é
possível, e nas hérnias estranguladas, que são aquelas quando a
irredutibilidade gera comprometimento vascular da área herniada acarretando em
um quadro de sofrimento de alça intestinal, a cirurgia tem caráter de
emergência.
4. A técnica escolhida pelo cirurgião foi a de Lichtenstein que consiste
na sutura de uma malha inabsorvível protética no ligamento inguinal, no tendão
conjunto e sob o músculo oblíquo interno, com um talho na margem distal e
lateral para acomodação do cordão espermático. Essa técnica de reparo livre de
tensão tem sido a mais utilizada pelo reconhecimento de que a tensão do reparo
é a principal causa de recidiva das hérnias.
5. As complicações podem estar relacionadas com a ferida operatória,
como por exemplo a infecção do sítio cirúrgico e o seroma; mas também existem
complicações como a oruite isquêmica que ocorre devido a trombose das penas
veias do plexo pampiniforme dentro do cordão espermático, gerando congestão
venosa dos testículos que se não for revertida resulta em atrofia testicular.
Existem ainda as complicações neurológicas, devido a lesão dos nervos da região
inguinal, sendo os mais atingidos o ilioinguinal, ramo genital e genitofemoral
e ílio-hipogástrico; as neuralgias transitórias podem ocorrer e geralmente são
transitórias. Por fim, mesmo que incomum, existe a possibilidade de lesão do
ducto deferente.
