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História Clínica
IMSS, sexo feminino, 6 meses.
Queixa principal: dispneia e dificuldade para mamar.
História da moléstia atual: paciente foi trazida à emergência com dispneia, dificuldade para mamar e coração “acelerado”. Os sintomas começaram há cerca de 36 horas e se agravaram muito nas últimas 3 horas. Segundo Genitora antes desse quadro, criança estava “gripada”, com coriza hialina, espirros e obstrução nasal há uma semana. Desde ontem apresenta febre de 38,2°C.
Exame físico
Geral: criança em REG, mucosas hipocrômicas +++/IV, desidratadas; prostrada, sudoreica, com dificuldade respiratória moderada, melhorando quando no colo, em posição semi-sentada.
Dados vitais: TA: 50/40 mmHg tomada nos membros superiores e inferiores FC 156 bpm, pulsos finos e rítmicos FR 42 ipm T 38°C.
Dados antropométricos: peso: 6,8 Kg.
Aparelho respiratório: tiragem moderada, costal e subcostal; na ausculta apresenta MV bem distribuído com creptos finos, no final da inspiração, em 1/3 inferior de ambos Htx.
Aparelho cardiovascular: precórdio calmo, ictus no 5º EIE, 1 cm para fora da LMC, B1 e B2 discretamente hipofonéticas. Ritmo de galope. 3ª bulha audível no FM. Sopro Sistólico (protomeso, em decrescendo) no FM, grau III/VI.
Abdome: Plano; fígado palpável a 4 cm do RCD e do AX, borda romba, doloroso, superfície lisa; Espaço de Traube livre, baço impalpável.
Extremidades: edema +/IV em pés e mãos. Enchimento capilar >2 seg. Sem cianose.
Quais os diagnósticos?
1. Insuficiência cardíaca congestiva aguda, global.
2. Insuficiência mitral – causada pela dilatação do ventrículo esquerdo.
3. Desnutrição.
Exames laboratoriais
Hemograma, eletrólitos, glicemia, ureia, creatinina, albumina.
Condutas imediatas
- Monitorização clínica com SaO2, contagem de frequência respiratória e cardíaca.
- Oxigênio + ar comprimido – halo.
- Acesso venoso periférico – seringa hidrolisada.
