Caso Clínico de Clínica Cirúrgica sobre Gravidez Ectópica Rota

Confira um caso clínico completo de Clínica Cirúrgica sobre Gravidez Ectópica Rota e entenda o que deve ser feito com pacientes que chegam ao hospital com esse problema – principais sintomas, exames, diagnóstico e conduta.

Bons estudos!

Identificação do paciente

L.B.C, sexo feminino, 34 anos, parda, secretária, natural e procedente de Salvador/Ba, casada e católica.

Queixa principal

Dor abdominal há 4 horas.

História da doença Atual (HDA)

Paciente relata que há mais ou menos duas semanas vem sentindo um desconforto abdominal em hipogástrio, associada a episódios de náuseas, havendo melhora com uso de Buscopan® Composto.

Refere que o ritmo intestinal sempre foi irregular, com momentos de diarreia e outros de obstipação, mas que isso nunca veio atrapalhar a sua vida, fato que não a fez procurar atendimento especializado, atribuindo a dor a essa condição e as cólicas menstruais de rotina.

Há cerca de 4 horas, porém, relata que obteve piora súbita dessa mesma dor enquanto limpava a casa. Refere que a dor era graduada em 7, numa escala de 0 a 10 e mais localizada no QID, havendo piora com a movimentação corporal.

Associado a isso, refere que apresentou um episódio de lipotimia e dois de vômitos nesse mesmo intervalo de tempo e que, agora, a dor localiza-se em todo abdome. Nega cefaléia, febre, gravidez e eventos anteriores similares.

Antecedentes pessoais, familiares e sociais

Refere passado de Úlcera Péptica por infecção por H. pylori e uso contínuo de Omeprazol 40mg devido a Doença do Refluxo Gastroesofágico. G1P1A0, parto cesáreo.

Menarca aos 10 anos, ciclos irregulares, duração de 05/06 dias com intervalos que variam entre 23 e 35 dias, fluxo moderado, dismenorreia frequente.

Refere uso de DIU de Levonorgestrel.  DUM: 30/08/2016. Coitarca aos 18 anos e parceiro fixo desde então. Não faz uso de preservativos. Nega demais comorbidades/patologias, alergia a medicamentos e passado de transfusão sanguínea.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Pai falecido aos 55 anos por IAM, mãe com histórico de câncer de cólon e irmã portadora de anemia hemolítica autoimune. Filho de 8 anos saudável, sem patologias.

HÁBITOS DE VIDA: Paciente sedentária, tabagista desde os 16 anos, meia carteira por dia (9 maços-ano). Ingere bebidas alcoólicas aos finais de semana e nega uso de drogas ilícitas. Epidemiologia negativa para Doença de Chagas e Esquistossomose.

INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO:

• • Geral: nada digno de nota;
  • Segmento Cefálico, olhos, boca e ouvidos: nada digno de nota;
  • Ap. CV: nada digno de nota;
  • Ap. Respiratório: nada digno de nota;
  • Ap. GI: Refere regurgitação quando come muito (sic) e ritmo intestinal irregular, com períodos de diarreia alternando com obstipação;
  • Ap. Urinário: Refere polaciúria há uma semana. Nega disúria e sangramentos;
  • Ap. Genital: Refere corrimento vaginal e sangramento. Nega dor.
  • Ap. Osteomuscular: Presença de dor referida em região subescapular direita, não relacionada à movimentação ativa ou passiva.
  • Sistema Nervoso: Refere um episódio de lipotimia.

Exame físico

• Geral: Paciente em regular estado geral, lúcida e orientada em tempo e espaço, fácies de sofrimento agudo, mucosas hipocrômicas (++/4+) e escleras anictérias;
• Dados Vitais: TA: 90×60 mmHg; FC: 126 bpm; FR: 28 ipm; Temp.: 37,5ºC;

OBS: Não foi possível avaliar dados antropométricos, pois a paciente encontra-se em posição antálgica, no leito.

• Pele e fâneros: pele fria e diaforética;
• AR: tórax simétrico, sem retrações ou abaulamentos. Presença de respiração superficial e irregular. Som claro pulmonar à percussão. FTV preservado. Murmúrio vesicular bem distribuído, sem ruídos adventícios;
• ACV: Ictus palpável em 5º EIE, na LMC, abrangendo uma polpa digital. Bulhas rítmicas e normofonéticas, taquicárdicas, em dois tempos e sem sopros audíveis;

• AD: abdome globoso à custa de panículo adiposo. Cicatriz umbilical intrusa. Ruídos hidroaéreos diminuídos. Timpanismo e dor à percussão. Abdome rígido, doloroso à palpação difusa, principalmente à descompressão brusca. Blumberg presente. Murphy ausente. Sem visceromegalias e massas palpáveis. Sem sinais de ascite. Espaço de Traube e lojas renais livres. Ausência de dor à punho-percussão lombar;
• Extremidades: hipoperfundidas e sem edemas. Pulsos periféricos palpáveis, filiformes em MMSS e MMII;
• Osteoarticular: Ausência de crepitações ou dores em articulações;
• Neurológico: ausência de déficits motores e sensitivos. Sem sinais de irritação meníngea.
• AGU: Hímen perfurado. Durante toque vaginal, presença de dor à mobilização do colo uterino, além de abaulamento e dor no fundo de saco de Douglas (Sinal de Proust).

Exames complementares

1. Exames Laboratoriais:

• Hemograma:

• Eletrólitos:

Sódio (146 mmol/L – 135 a 145 mmol/L)

Potássio (5,5 mmo/L – 3,5 a 5,5 mmol/L)

• Beta-HCG:

Na urina – positivo

Sérico – 2.500 mUI/Ml

1. Exames de Imagem:

• USG abdominal:

• USG Transvaginal: presença de sangue na cavidade.

LISTA SINDRÔMICA:

1. Hemorrágico: Sinais de choque hipovolêmico: pele fria e diaforética, mucosas hipocrômicas, hipotensão e taquicardia.

1. Gravidez ectópica rota
2. Cisto ovariano roto,
3. Ruptura uterina por DIU;
4. Aneurisma de ilíacas;
5. Aneurisma de aorta abdominal.

1. Inflamatório: Náuseas e vômitos
   1. Apendicite aguda;
   2. Doença inflamatória pélvica;
   3. Salpingite.
2. Perfurativo: Dor súbita
   1. Úlcera péptica perfurada
3. Obstrutivo
4. Isquêmico

Diagnóstico final de Gravidez Ectópica Rota

A gravidez ectópica (GE) é caracterizada pela implantação e desenvolvimento do óvulo fora da cavidade do útero, sendo o local mais comum a tuba uterina, tendo assim um desfecho de aborto ou rotura. A paciente do caso apresenta alguns fatores de risco para essa condição como idade superior a 30 anos e utilização de DIU.

A paciente apresenta-se, então, com dor abdominal súbita em QIE, após realização de atividade física, com sinais de choque hipovolêmico (pele fria e diaforética, taquicardíaca e hipotensa), amenorreica e com abdome reagente a palpação, principais sinais e sintomas de uma GE rota, caracterizando, assim, o quadro de abdome agudo hemorrágico.

Além disso, a paciente apresentou náuseas e vômito e dor em região escapular direita indicativo de irritação peritoneal devido ao sangramento. Como trata-se de uma pessoa do sexo feminino, o exame ginecológico é imprescindível, logo, no toque bimanual observou-se colo uterino amolecido e abaulado, indicativo de gravidez, e dor no fundo de saco de Douglas, sugerindo sangramento no local.

Dessa forma, para diagnóstico temos que todo paciente do sexo feminino que dá entrada ao pronto-socorro com queixa abdominal deve-se pedir a dosagem do hormônio gonadotrófico coriônico (Beta-HCG) sérico que, neste caso, foi positivo,  mas com um valor inferior ao de uma gravidez tópica de mesmo período gestacional.

Pode-se pedir, também, um hemograma completo, que dependendo da perda volêmica pode se apresentar com uma taxa de hemoglobina baixa e um hematócrito concentrado. Além disso, é necessário para confirmação do diagnóstico a Ultrassonografia abdominal e transvaginal, as quais vão permitir a visualização de líquido/sangue na cavidade.

Com o diagnóstico confirmado de GE rota deve-se tentar controlar os parâmetros hemodinâmicos, através de hidratação endovenosa, e cirurgia (laparotomia) para interromper o sangramento, sendo a salpingectomia radical indicada em casos de complicações.

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