História Clínica
D.S.R. sexo feminino, 45 anos.
Queixa principal: dor abdominal.
História da moléstia atual: paciente chega à emergência do HGE referindo dor abdominal, de início abrupto após o almoço. Informa que a dor se intensificou após comer um hambúrguer no lanche da tarde. Relata náuseas e febre de 38°, medida no trabalho momentos antes de ir para a emergência. Nega alergias, cirurgias prévias e constipação. Informa que há duas semanas realizou exames de sangue de rotina e foi informada pelo seu médico que o açúcar estava alto, porém que ela ainda não era diabética. Foi orientada a melhorar sua alimentação, o que ela nega ter feito. Relata mãe diabética e pai hipertenso.
Exame físico
- Geral: estado geral regular, com fácies de dor aguda, anictérica, acianótica e LOTE.
- Dados vitais: FC: 92 bpm TA: 126 x 82 mmHg Temp: 38,2º C FR: 14 ipm
- Abdome: dor à palpação do hipocôndrio direito e sinal de Murphy positivo.
- Demais sistemas sem alterações.
Hipótese Diagnóstica
Colecistite aguda
Exames laboratoriais
1. Hemograma:
- Hb: 13g%
- Hematócrito: 37 %
2. Leucograma
- Leucócitos totais: 11.000/ mm3
- Bastões: 6%
- Plaquetas: 350.000
3. Transaminases
- ALT: 55 U/L
- AST: 50 U/L
4. Bilirrubinas
- Bilirrubina Total: 1,0 mg/dL
- Bilirrubina Direta: 0,2 mg/ dL
- Bilirrubina indireta: 0,8 mg/dL
5. Fosfatase alcalina
- FAL: 145 U/L
6. Função pancreática
- Amilase: 140 UI
- Lipase: 1,3 UI
Ultrassonografia
Resultado: imagem ultrassonográfica evidenciando espessamento da parede da vesícula biliar em 6mm, apresenta imagens esféricas, hiperecogênicas, som sombra acústica posterior, sugestivo de litíase. Sinal de Murphy ultrassonográfico positivo.
Conduta
Colecistectomia videolaparoscópica com colangiografia intra-operatória
Obs: a colangiografia intra-operatória não evidenciou a presença de cálculos nas vias biliares.
Conduta pós operatória
- Repouso relativo
- Dieta zero por 24 horas
- Solução fisiológica 1000ml
- Solução glicosada 1500ml
- Uso: EV alternado 35 gts/min
- Cafazolina – 2g EV 4/4h
- Plasil – 01 ampola EV 8/8h se náusea
- Dipirona – 01 ampola 06/06h se dor
- Dados vitais 6/6h
Conclusão do caso clínico de colecistite
Paciente evoluiu bem depois da cirurgia, recebendo alta um dia após a internação.
Foi orientada a não realizar esforço ou pegar peso por 15 dias, e fazer uma reeducação alimentar, com diminuição da ingestão de carboidratos e lipídios.
