Índice Caso Clínico Apendicite
Identificação do Paciente
Paciente, sexo masculino, 17 anos.
Queixa principal
Queixa principal: dor abdominal há quatro dias.
História da Doença Atual (HDA)
Paciente com história de dor abdominal há quatro dias em região epigástrica, associada a náuseas e vômitos. Evacuou, há dois dias, fezes com aspecto normal e, desde então, não mais evacuou.
Refere que a dor melhorava após episódios de vômitos e uso de analgésicos. Evoluiu com piora da dor nas últimas 24horas associada a episódios de febre, não aferida. Informa que a dor agora encontra-se localizada em região hipogástrica e fossa ilíaca direita (FID).
Nega sintomas urinários ou alterações na cor da urina. Nega doenças crônicas, uso de medicamentos contínuos e antecedentes de doenças psiquiátricas. Nega alergias alimentares e medicamentosas.
Antecedentes pessoais, familiares e sociais
Antecedentes patológicos: Nunca foi operado. Nega traumas. Nega episódios semelhantes no passado.
Exame físico
Geral: regular estado geral, lúcido e orientado no tempo e espaço com palidez e fácies de dor.
Dados vitais: FC: 100bpm, FR: 24ipm, Peso: 70kg e Altura: 1,70m.
Abdome: Apresenta abdômen distendido, rígido, e doloroso a descompressão súbita em FID. Som timpânico a percussão. Ruídos hidroaéreos reduzidos em todo abdome. Percussão lombar +.
Demais sistemas sem alterações.
Suspeitas diagnósticas
Apendicite.
Exames complementares
1. Hemograma
Hb: 15g/dL
Hematócrito: 45%
2. Leucograma
Leucócitos totais: 16.000mm3
Plaquetas: 300.000mm3
3. Proteína C reativa
PCR: 4mg/dL
4. USG abdominal
Conclusão: Apêndice de 8mm no seu diâmetro ântero posterior com paredes espessadas.
Conduta
Apendicectomia
Pós-peratório
Repouso relativo
Dieta zero por 24 horas
Solução Fisiologia 1000mL
Solução glicosada 1500ml
Uso: Alternar a solução fisiológica com o soro glicosado. Via endovenosa, 35 gts/min
Ceftriaxona – 01 g EV 12/12h
Tilatil – 01 ampola EV 12/12h
Plasil – 01 ampola EV 8/8h
Dipirona – 01 ampola EV se dor
Conclusão do caso de Apendicite
O paciente evoluiu bem após a cirurgia, recebendo alta 2 dias após a internação. Foi orientado a permanecer em dieta branda por 01 semana e não realizar esforços ou pegar peso por 15 dias.
Fará o uso de uma Cefalosporina de terceira geração via oral por mais 7 dias. Retorno em 10 dias para a retirada dos pontos.
