Paciente procurou o serviço de emergência com quadro de tosse seca, mal-estar, dispneia intensa progressiva, febre de 39 graus há 4 dias e sudorese intensa com início na última noite. No momento do exame, o paciente relata dispneia de moderada intensidade.
Caso clínico de covid-19
Identificação do paciente
- Local: Unifacs, 18 de novembro às 19h
- J.S.L, 63 anos, masculino, pardo, católico, aposentado, natural e residente de Salvador, Bahia.
- Informante: o paciente
- Grau de informação: bom
Queixa principal
“Falta de ar” intensa há 4 dias
História da doença Atual (HDA)
Paciente procurou o serviço de emergência com quadro de tosse seca, mal-estar, dispneia intensa, febre de 39 graus há 4 dias e sudorese intensa com início na última noite.
Relata que a dispneia foi ficando gradativamente pior com o passar dos dias e nega que haja algum fator de melhora, mas diz que piora ao fazer esforço físico mesmo de moderada intensidade.
Negou rinorreia, hiposmia e cefaleia. Paciente relata melhora da febre ao uso de dipirona 1g. Refere ter diabetes mellitus há 20 anos, porém não faz tratamento regular. Diz ter tido contato há sete dias com um parente que testou positivo para COVID-19. No momento do exame, o paciente relate dispneia de moderada intensidade.
Antecedentes pessoais, familiares e sociais
História de vida
Antecedentes pessoais: Paciente relata caso de bronquite asmática na infância. Refere ter diabetes mellitus há 20 anos, porém não faz tratamento regular. Nega internamentos, traumas, cirurgias prévias ou outras patologias. Nega alergias.
Antecedentes familiares: Mãe viva, 97anos, portadora de HAS. Pai, falecido aos 80 anos, de AVC isquêmico, era portador de HAS e DM. Possui 02 filhos sem comorbidades.
Hábitos de vida: Relata ser sedentário. Nega etilismo, tabagismo ou uso de drogas ilícitas. Relata ter uma alimentação balanceada, com ingestão de frutas e verduras diariamente.
História psicossocial: Reside com sua esposa em um apartamento na Pituba, possui saneamento básico, renda familiar de 7 salários-mínimos. Diz ter boa relação com a esposa e filhos. Refere que depois da pandemia se sente mais solidário pois não recebe mais a visita dos filhos e amigos.
Caso clínico covid-19: exame físico
Impressão geral: Regular Estado Geral, lúcido e orientado no tempo e espaço, corado, Glasgow 15, febril, hidratado, acianótico e anictérico.
Dados Vitais: PA: 120/70mmHg / FC: 130 bpm / FR: 27ipm / SatO2: 93% / Temp: 38°C
Extremidades: Pulsos carotídeos, radiais, pediosos e tibiais posteriores rápidos e simétricos. Tempo de enchimento capilar de 03 segundos. Não possui edemas.
Aparelho Respiratório: murmúrio vesicular diminuído globalmente com presença de roncos difusos esparsos.
Aparelho Cardiovascular: Ictus cordis palpável no quinto espaço intercostal (EIC), na linha hemiclavicular esquerda, medindo cerca de 2 polpas digitais, ritmo cardíaco normal em dois tempos
Neurológico: Pupilas isocóricas fotorreagentes, sem sinais meníngeos, sem déficits focais aparentes.
Demais sistemas sem alterações.
Suspeitas diagnósticas
- Covid-19
- Pneumonia
- Diabetes mellitus descompensada
- Influenza
Exames complementares
Hemograma:
Hb: 14,5 e Ht: 31.1
Leucócitos: 15.720 mil (Bast: 323 Seg: 3.800 Linfócitos: 6.000)
Explicação: É importante avaliar os parâmetros do hemograma nesse caso, pois nos ajuda a avaliar se o paciente apresenta um possível quadro infeccioso, que é confirmado pela leucocitose e linfocitose.
Eletrólitos:
Na: 135;
K: 4,3;
Explicação: A investigação de alterações metabólicas é de fundamental importância por ser um paciente diabético e ter como principal suspeita covid-19. Os exames do paciente em questão não apresentam alterações nos eletrólitos sódio e no potássio.
Ureia: 48 e Creatinina: 0,85
Explicação: Por ser um paciente portador de Diabetes Mellitus é importante avaliar a ureia e creatinina por ser um indicador de funcionalidade do rim. Pelos exames o paciente apresenta um discreto aumento da ureia e a normalidade na creatinina, o que sugere que a funcionalidade do rim ainda não foi afetada
Glicemia: 344.
Explicação: O paciente apresenta diabetes sem tratamento, ou seja, é imprescindível que seja avaliada a glicemia. De acordo com o resultado o paciente apresenta uma diabetes descompensada, confirmando uma das suspeitas diagnosticas.
Gasometria
pH 7,44 / pO2: 82 / pCO2: 32 / HCO3: 24 / SatO2: 93% / Lactato: 1,8
Explicação: Nesse caso é importante solicitar a gasometria tanto por conta da suspeita de diabetes descompensada, a fim de avaliar o equilíbrio ácido- base quanto por conta do quadro respiratório apresentado pelo paciente. Diante do resultado o paciente apresenta
RT-PCR para COVID-19: positivo
Explicação: Levando em consideração a atual pandemia é fundamental diante de um quadro gripal ou respiratório mais grave pensar na infecção por SARS-CoV-2. É importante para afastar as suspeitas diagnosticas de outros possíveis vírus respiratórios como a influenza, nesse caso como o RT-PCR foi positivo, se confirmou a infecção por COVID-19.
- D-dímero: 1100 ng/mL
- Troponina: 10 ng/L
- CPK: 120 units/L
Explicação: Atualmente esses marcadores são usados como sinais de gravidade na COVID-19. Assim, diante de um paciente idoso e diabético, ou seja, que já tem uma maior predisposição para agravar é importante avaliar esses parâmetros.
- Radiografia de Tórax:
Explicação: Como o paciente apresenta uma queixa de dispneia e dessaturação, é imprescindível que seja realizado um raio X para confirmar e afastar possíveis suspeitas diagnosticas. No exame foi evidenciado radiopacidade em campos pulmonares bilaterais com predominância na base de forma localizada
- ECG
Explicação: Como o paciente se apresenta taquicardíco, o ECG é pedido para excluir outras possíveis alterações cardíacas como isquemias. De acordo com o laudo do ECG, o paciente apresentava taquicardia sinusal, mas sem outras alterações.
Diagnóstico do caso clínico de covid-19
Com base na história clínica do paciente e os sinais e sintomas apresentados, a principal suspeita diagnostica é uma infecção viral respiratória, que evoluiu para uma pneumonia não complicada. Levando em consideração o atual cenário epidemiológico e o contato recente do paciente com uma pessoa que testou positivo para SARS-CoV-2, nossa principal suspeita deve ser COVID-19. Adjunto a isso, o paciente apresenta uma possível diabetes descompensada.
Essas hipóteses são levantadas de acordo com o quadro clínico inicial do paciente. Pode-se citar, por exemplo, os sintomas de síndrome febril – com mal-estar, sudorese, taquicardia – e os sintomas respiratórios, como febre, dispneia, tosse, dessaturação, taquipneia, diminuição do murmúrio vesicular globalmente e roncos difusos. No que diz respeito às diabetes, temos a confirmação de um diagnostico prévio, porém sem uso de medicação para o controle.
Em relação aos achados nos exames complementares, temos um hemograma com leucocitose e linfocitose, RT-PCR positivo pra COVID-19 e radiopacidade em campos pulmonares bilaterais com predominância na base de forma localizada no raio X, o que confirmam o diagnóstico de pneumonia decorrente de uma infecção por SARS-CoV-2. Além disso, temos uma glicemia em 344, também confirmando que o paciente apresenta diabetes descompensada.
Discussão do caso de covid-19
- Qual são os principais cuidados para prevenir a transmissão de COVID-19?
- Quais são as manifestações clínicas mais comuns no quadro de COVID-19?
- Quais possíveis diagnósticos diferenciais nesse caso?
- Qual a conduta esperada nesse caso?
- De acordo com o quadro clínico do paciente no primeiro momento, em qual cor do Protocolo de Manchester ele se enquadra? Por quê?
Respostas
1- As medidas preventivas são fundamentais para o controle da transmissão do vírus e diminuição da atual pandemia. Como a vacina ainda não está sendo distribuída em larga escala, a melhor maneira de prevenir é evitar a exposição com o vírus, como:
- Evitar aglomerações
- Limpar e desinfetar objetos e superfícies tocados com frequência
- Evitar contato próximo com qualquer pessoa que apresente sintomas gripais
- Usar máscara se houver necessidade de sair de casa
- Manter sempre uma distância segura, de no mínimo 2 metros, de outras pessoas em lugares públicos.
- Evitar compartilhar objetos de uso pessoal
- Realizar frequente higienização das mãos com álcool 70%
Além disso, é fundamental que o reconhecimento e isolamento de pacientes suspeitos ou confirmados de infecção pelo COVID-19 seja feito de maneira rápida e efetiva.
2- O espectro clínico da infecção por coronavírus é muito amplo e não está completamente delimitado. Na maioria das vezes a doença se apresenta como uma síndrome gripal, ou seja, mal-estar, rinorréia, cefaleia, tosse seca, mialgia, dor de garganta, hiposmia e diarreia. Porém pode evoluir com febre persistente além de 3-4 dias, dispneia, pneumonia, síndrome de angústia respiratória aguda, sepse e choque séptico. Diante de achados clínicos comuns da síndrome gripal, levando em conta a condição epidemiológica atual, a primeira suspeita deve ser COVID-19.
3- Como não há características clínicas específicas para o COVID-19, ele pode ter um quadro similar a outros vírus respiratórios, como rinovírus, influenza, adenovírus, vírus sincicial respiratório e até mesmo outros tipos de coronavírus. No atual cenário, ele vai ser a principal suspeita, mas só pode ser confirmada a partir do RT-PCR positivo, assim no primeiro momento não deve ser descartada a possibilidade de ser outro tipo de vírus respiratório.
4- Ainda não há um medicamento específico para o controle da infecção, o manejo é voltado para medidas de suporte dos sintomas apresentados pelo paciente. No contexto apresentado, o paciente apresenta uma pneumonia ainda sem complicações, assim deve ser administrada a oxigenoterapia suplementar imediatamente para melhorar as condições respiratórias, cateter nasal (2l/min), antibioticoterapia empírica, Azitromicina (500g/ 1xd), corticoesteroide Dexametasona (6mg/dia) e o anticoagulante, Enoxaparina (05.mg/kg 1xd) por conta do D-dímero alto. Pode também nesse momento fazer um tratamento preventivo com a administração de fluidos para evitar a evolução do quadro para um choque séptico.
Junto a isso, o paciente apresenta diabetes mellitus descompensada – o que é um dos fatores de risco para o desenvolvimento de formas graves da doença – logo é importante que essa seja controlada através do uso insulina de demanda.
Lembrando que esse paciente precisa desde o momento que ele chega no serviço deve ser solicitado o internamento e o isolamento de contato, por conta de uma possível suspeita de COVID-19.
5- O Protocolo de Manchester é um método de triagem usado na emergência a fim de separar os pacientes de acordo com a gravidade, buscando assim definir uma prioridade em relação aos atendimentos. No caso do paciente, por conta do quadro respiratório ele necessita de atendimento o mais prontamente possível, sendo enquadrado nesse momento na cor vermelha.
Sugestão de leitura
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Caso clínico covid-19: conclusão
A COVID-19 é uma doença causada pelo coronavírus, denominado SARS-CoV-2, que apresenta um espectro clínico variado de infecções assintomáticas a graves quadros respiratórios.
O diagnóstico precisa ser feito de forma precisa e rápida, devido à importância do isolamento dos pacientes positivos para a diminuição da transmissão viral. Como não há características clínicas específicas, o diagnostico só pode ser confirmado através de um RT-PCR positivo.
Não existe um tratamento específico, esse é feito com base nas apresentações clínicas do paciente. No caso apresentado, temos um paciente que já desenvolveu uma pneumonia e tem fatores que predispõem o agravamento – como diabetes, d-dímero elevado e idade avançada – logo o tratamento deve ser voltado para melhora os sintomas e prevenção de possíveis complicações.
Assim deve ser administrada a oxigenoterapia suplementar imediatamente para melhorar as condições respiratórias, cateter nasal (2l/min), antibioticoterapia empírica, Azitromicina (500g/ 1xd), corticoesteroide Dexametasona (6mg/dia) e o anticoagulante, Enoxaparina (05.mg/kg 1xd) por conta do D-dímero alto. Como forma de prevenção, pode- se a administrar fluidos para evitar a evolução do quadro para um choque séptico.
Diante de um cenário pandêmico, com um sobrecarga do sistema de saúde e um grande número de mortes, compreender apresentação clínicas e o manejo do COVID-19 é fundamental para o profissional de saúde.
Autores, revisores e orientadores:
Liga: Liga Baiana de Emergência (LBE) – @lbeunifacs
Autor(a): Flávia Macedo dos Santos Silva e Paula Teixeira Fernandes de Araújo
Revisor(a): Bruna Brasil
Orientador(a): Alecianne Braga
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
R, Arthur Rente; UJ, Delcio;KU, Karina Margareth. Coronavírus e o Coração | Um Relato de Caso sobre a Evolução da COVID-19 Associado à Evolução Cardiológica
Protocolo de Manejo Clínico da Covid-19 na Atenção Especializada. 1ª edição revisada. Ministério da Saúde
Protocolo de Manejo Clínico para o Novo Coronavírus (2019-nCoV). 1ª edição -2020- publicação eletrônica. Ministério da Saúde
Protocolo de Manchester: conheça a aplicação, na prática, do processo. Redação Secad, setembro de 2017. Disponível em: https://secad.artmed.com.br/blog/enfermagem/protocolo-de-manchester/. Acessado em: 22/03/2021.
