Confira um caso clínico completo sobre Carência Nutricional – identificação dos sintomas, exames físicos, diagnóstico e conduta. Bons estudos!
- LAGASTRO-Liga Acadêmica de Gastroenterologia FAMINAS-BH
- Autores: Matheus Silva Costa Corrêa Alves
- Orientador: Lívia Corrêa Alves Valadares
- Instituição: FAMINAS-BH
Identificação do paciente
Paciente DRB, sexo feminino, 14 anos, estudante.
Queixa principal
Paciente procurou o atendimento com a queixa principal “quer saber se tem só anemia”.
História da doença Atual (HDA)
Paciente relata que há dois anos sente dores na região abdominal, associada a cansaço e fraqueza. Porém há dois meses realizou exame laboratorial em que detectou hemoglobina de 6,23 sendo encaminhada à UPA venda nova permanecendo por dois dias.
Dois dias depois de receber alta, foi novamente para UPA (HOB). Fez uso do Noripurum EV, porém apresentou quadro alérgico. Faz uso de Sulfato Ferroso cp 40mg FE( 3 comprimidos no almoço e 2 comprimidos no jantar ) e Vit B12 IM ( 2 em 2 semanas).
Antecedentes pessoais, familiares e sociais
Nega outros sintomas associados. Em consulta com hematologista foi prescrito o uso de ácido fólico e sulfato ferroso.Faz uso de anticoncepcional (Desogestrel) devido a anemia, menarca aos 9 anos.
Reside com pai e avó, a qual tem anemia ferropriva.
Exame Físico
PA: 100×70 mmHg FC: 96bpm SatO2:97% AR: MVF sem RA
AC: BNFNR em 2T sem sopros
ABD: RA presente, abdome livre, sem dor a palpação superficial e profunda, sem visceromegalias
MMII: sem edemas
Exames Complementares
Hemácias: 4,28
Hb: 6,23
Hematocrito: 24
VCM: 55,3
HCM: 14,6
RDW: 15,1
Leucócitos: 3200
Plaquetas: 332000
Vit D: 23,53 (30-100)
Vit B12: 213 (211-810)
Ácido Fólico: 3,25 (superior 38)
Ferritina: 2,70 (10-281)
Ferro: Sérico 11,1 (60-80)
CTLF: 473,1
IST: 2,29 (15-50%)
Sangue oculto nas fezes: negativo
Hipótese Diagnostica
Carência nutricional com anemia multifatorial
Conduta
Recomendação sobre a importância de tomar sol, manter uso de sulfato ferroso e ácido fólico. Solicito EDA e prescrevo Cianocobalamina IM. Deixo pedido de exames para colher em 4 meses. Retorno com exames. Oriento melhora de ingestão de alimentos.
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