Índice Caso Clínico Abdome Agudo
Identificação do paciente
R.A.S., 54 anos, sexo masculino, branco, natural e procedente de Salvador, bancário.
Queixa principal
Dor em abdome há 2 dias.
História da doença Atual (HDA)
Paciente relata desconforto e distensão abdominal há cerca de 4 dias, cursando nesse período com náuseas e 4 episódios de vômitos de pouco volume e com restos alimentares, cada vez mais frequentes, após ingerir qualquer alimento.
Aproximadamente 2 dias após o aparecimento dos sintomas, o paciente refere episódio de diarreia explosiva, com consequente diminuição progressiva do número e volume das dejeções, acompanhada de dor tipo cólica de intensidade referida em 6/10, difusa, não associada a fatores desencadeantes de melhora ou piora.
Relata ainda episódios de cefaleia de forte intensidade fazendo uso de Ibuprofeno 400mg de 6/6 horas. Comparece à emergência sem melhora da dor e sem eliminação de gases e fezes há 24 horas. Refere oligúria, nega febre, colúria, acolia fecal e sangramentos.
Antecedentes pessoais, familiares e sociais
AM: Relata gastrectomia subtotal há oito anos, para retirada de tumor de antro, com abordagem laparotômica. Refere HAS, em uso de Hidroclorotiazida 25mg/dia pela manhã, e hipertrigliceridemia identificada há 3 anos. Enxaqueca desde a adolescência em uso de Ibuprofeno 400mg como abortivo das crises.
AF: Pai falecido de IAM aos 57 anos. Avô falecido por câncer gástrico. Irmão com cardiopatia chagásica.
HV: Etilista de 5 garrafas de cerveja aos finais de semana (21 g.álcool/dia). Tabagista de 5 cigarros/dia (4 anos-maço).
Exame Físico
Estado geral: Regular estado geral, LOTE, desidratado (++/IV), acianótico, anictérico, apirético, mucosas hipocrômicas (+/IV).
Dados Vitais: PR: 112 bpm, fino, pouco impulsivo (+/IV+); FR: 22 ipm; TA: 130 x 80 mmHg; Tax: 37,3 ºC.
Dados Antropométricos: Altura: 1,75 cm; Peso: 69 Kg; IMC: 22,5 Kg/m²
Pele: Sem alterações.
Aparelho Respiratório: Sem alterações
Aparelho Cardiovascular: Sem alterações.
Abdome:
Inspeção: Abdome discretamente distendido, cicatriz mediana xifo-púbica;
Ausculta: RHA reduzidos em timbre metálico, ausência de sopro aórtico;
Percussão: Espaço de Traube livre. Abdome timpânico difusamente com presença de sinal de Jobert. Sinais de ascite, punho-percussão de Murphy e Giordano ausentes; Palpação: Discretamente doloroso a palpação profunda. Sem visceromegalias. Blumberg, Murphy e Rovsing ausentes.
Ausência de fezes ou massa ao toque retal.
Geniturinário: Sem alterações.
Vascular: Sem alterações.
Neurológico: Sem alterações.
Suspeitas diagnósticas Caso Clínico Abdome Agudo
- Abdome Agudo Obstrutivo: Bridas, Câncer colorretal, Carcinomatose peritoneal, Hérnia interna (Pitterson) e Fecaloma
- Abdome Agudo Perfurativo: Ulcera péptica perfurada na anastomose, Neoplasia intestinal perfurada e Corpo estranho.
- Abdome Agudo Inflamatório: Pancreatite aguda
Exames solicitados
Eritrograma:
Hb: 18,4 g/dL ( 12-17 g/dL)
Ht: 56% ( 36-50%)
VCM: 85 fL (80-100 fL)
HCM: 30 pg (28-32 pg)
CHCM: 33 g/dL (32-35g/dL)
RDW: 12% (10-14%)
Leucograma:
Leucócitos Totais: 21.230/mm³ (5.000 -11.000/mm³)
Basófilos: 0% (0-1%)
Eosinófilos: 2% (1-5%)
Neutrófilos: 63% (45-70%)
Linfócitos: 29% (20-45%)
Monócitos: 6% (4-10%)
Plaquetas: 180.000/mm³ (150.000 a 450.000/mm3)
Ureia: 50 mg/dL (10-50 mg/dL)
Creatinina: 1,5 mg/dL (0,6 – 1,3 mg/dl)
Na+: 131 mEq/L (135-145 mEq/L)
K+: 3,1 mEq/L (3,5-4,5 mEq/L)
Amilase: 70 U/L (28-100 U/L)
Lipase: 55 U/L (< 60 U/L)
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