A cardiotocografia (CTG) consiste em um método não invasivo usado para o monitoramento gráfico da frequência cardíaca fetal (FCF), dos movimentos fetais e das contrações uterinas utilizando um cardiotocógrafo. Esse exame permite avaliar o bem-estar do feto e, portanto, tem como principal objetivo avaliar a vitalidade fetal.
Além disso, classifica-se a cardiotocografia em anteparto (ou basal) e intraparto. A anteparto tem como finalidade acompanhar a saúde fetal ao longo da gestação, principalmente nas gestações consideradas de alto risco. Por outro lado, a intraparto é utilizada para monitoramento durante o trabalho de parto.
Bases fisiológicas e fisiopatológicas da cardiotocografia
O desenvolvimento do coração fetal e do sistema de condução ocorre entre a terceira e a sexta semanas de vida embrionária.
Já o sistema nervoso autônomo é composto pelos componentes simpático e parassimpático, tem como função regular a FCF e começa a funcionar em uma fase mais avançada da gestação.
Quando há hipoxia cerebral, o hipotálamo e os núcleos da base do cérebro do feto são as primeiras estruturas a serem afetadas. Dessa forma, há prejuízo da ação do sistema nervoso autônomo sobre o coração, o que altera o padrão da FCF.
O sistema parassimpático atinge seu desenvolvimento completo no terceiro trimestre da gestação. Com 24 semanas, apenas 50% dos fetos saudáveis apresentam aceleração da FCF durante movimentos ativos, enquanto 95% dos fetos demonstram esse comportamento a partir de 30 semanas.
Vantagens da cardiotocografia
As principais vantagens da cardiotocografia incluem:
- Facilidade de execução.
- Baixo custo.
- Boa aceitação tanto por pacientes quanto por profissionais de saúde.
- Alto valor preditivo negativo, ou seja, quando o exame apresenta um padrão considerado normal, o bem-estar fetal pode ser garantido.
Técnica para realização da cardiotocografia
Para a realização do exame, a gestante deve estar em decúbito lateral, na posição semideitada (30º – 35º), em posição de Fowler (45º) ou sentada. Inicialmente, é necessário também identificar a paciente no cardiotocógrafo, incluindo nome completo e número do prontuário.
Em seguida, ajusta-se a velocidade de registro do aparelho para 1 cm/minuto. Assim, posiciona-se o transdutor tocográfico no fundo do útero para registro da atividade contrátil miometrial e o outro transdutor para registrar a FCF na região do dorso fetal. O tempo usual de realização do exame é de 20 minutos.
Ademais, deve-se verificar fatores maternos que podem impactar a interpretação do exame, como:
- Jejum.
- Temperatura.
- Pressão arterial.
- Medicamentos em uso.
Após a realização do exame, avalia-se todos os parâmetros da cardiotocografia, como a FCF basal (linha de base), as oscilações da frequência cardíaca fetal (variabilidade da FCF), além das acelerações e desacelerações da FCF. Caso as acelerações estejam ausentes, pode-se utilizar a estimulação vibroacústica.
A estimulação vibroacústica tem como objetivo estimular a movimentação fetal, ajudando a diferenciar fetos saudáveis dos hipoxemiados. Para isso, utiliza-se uma buzina adaptada ao ventre materno, próxima ao polo cefálico do feto, com pressão sonora entre 110 e 120 db, frequência de 500 a 1.000 Hz, e duração de 1 a 3 segundos, podendo ser repetida até três vezes.
Por fim, classifica-se a CTG de acordo com a categoria do exame, a gravidade e estabilidade do quadro clínico da gestante, e a idade gestacional.
Mnemônico DR CONIVADO
Quando avalia-se uma cardiotocografia, devemos lembrar no mnemônico DR CONIVADO:
- DR – Determinar o Risco.
- C – Contrações.
- NI – Nível da linha de base.
- V – Variabilidade.
- A – Aceleração
- D – Desaceleração
- O – Opinião e Conduta
Cardiotocografia não tranquilizadora (sofrimento fetal)
Inicialmente, divide-se o sofrimento fetal em agudo e crônico.
O sofrimento fetal agudo caracteriza-se por hipóxia súbita e intensa, hipercapnia e acidose. Ocorre principalmente durante o trabalho de parto, devido as contrações. Além disso, tem como principais etiologias duas situações:
- Alterações uteroplacentárias, como hiperatividade uterina (hiperssistolia uterina, taquissistolia, hipertonia), hipotensão e hipovolemia materna.
- Alterações fetoplacentarias, como qualquer alteração posicional ou compressiva de cordão umbilical (circulares, prolapsos, procidências, nós verdadeiros ou trombose) e insuficiência placentária crônica.
O sofrimento fetal crônico, por sua vez, tem como característica alterações no crescimento fetal e alterações do volume de liquido amniótico. Portanto, devemos lembrar dos principais fatores de risco, que incluem:
- Diabetes.
- Gemelaridade.
- Extremo de idade.
- Pós maturidade.
- Doença hemolítica perinatal.
- Pré-eclampsia.
- Descolamento prematuro de placenta.
Parâmetros avaliados pela cardiotocografia
Os principais parâmetros avaliados na cardiotocografia incluem:
- Frequência cardíaca fetal basal (FCF) – linha de base.
- Variações na frequência cardíaca fetal – variabilidade da FCF.
- Acelerações da frequência cardíaca fetal.
- Desacelerações da frequência cardíaca fetal.
Frequência Cardíaca Fetal (FCF) basal
A Frequência Cardíaca Fetal (FCF) basal é definida como a média da FCF calculada em um período específico. Diante disso, pode ser classificada em:
- Normal – 110 a 160 bpm.
- Taquicardia – Superior a 160 bpm. Geralmente causada por fatores maternos, como febre, ansiedade, tireotoxicose e uso de medicamentos, infecção intrauterina, hipoxia fetal, doenças cardíacas do feto ou condições constitucionais.
- Bradicardia – Inferior a 110 bpm. Pode ser causada por hipoxia fetal, doenças cardíacas do feto, efeitos de medicamentos administrados à mãe ou fatores constitucionais.
Variabilidade da Frequência Cardíaca Fetal (FCF)
A microscilação, ou variabilidade de curta duração, refere-se à variação batimento a batimento da FCF, podendo ser avaliada apenas por meio da CTG computadorizada.
Por outro lado, a macroscilação, ou variabilidade de longa duração, representa a diferença entre a maior e a menor FCF durante um minuto de exame. Apesar de o tempo necessário para caracterizar a macroscilação seja de um minuto, é necessário um mínimo de 10 minutos de exame para avaliá-la adequadamente.
Ademais, classifica-se as macroscilações quanto a amplitude da variação em:
- Ausente – Amplitude indetectável.
- Mínima – Amplitude de 0 a 5 bpm.
- Moderada – Amplitude de 6 a 25 bpm.
- Acentuada – Amplitude maior que 25 bpm.
Acelerações
As acelerações da FCF são aumentos periódicos da frequência cardíaca do feto, que ocorrem devido à sua atividade motora ou às contrações uterinas. Portanto, a ausência de acelerações é frequentemente um dos primeiros sinais de hipoxia fetal.
Em fetos saudáveis, qualquer movimento resulta em uma aceleração da FCF (com amplitude superior a 15 bpm e duração superior a 15 segundos). Todavia, para fetos com menos de 32 semanas, uma aceleração esperada é de 10 bpm por pelo menos 10 segundos.
Por fim, caso uma aceleração dure mais de 10 minutos, ela deve ser interpretada como uma alteração na linha de base.
Desacelerações
A desaceleração tardia refere-se a queda gradual e simétrica da FCF, com retorno à linha de base, que se associa à contração uterina. Nesse caso, a desaceleração ocorre após o início da contração, com o nadir após o pico da contração.
A precoce, por sua vez, consiste na queda gradual e simétrica da FCF, com retorno à linha de base, também associada à contração uterina. Todavia, o nadir da desaceleração ocorre simultaneamente ao pico da contração, com início, nadir e retorno coincidentes com a contração.
Já na desaceleração variável, ocorre queda abrupta da FCF, com nadir maior ou igual a 15 bpm e duração maior ou igual a 15 segundos, mas menor que 10 minutos. Sua relação com a contração uterina varia em termos de início, profundidade e duração.
Por fim, na desaceleração prolongada há uma queda da FCF com nadir maior ou igual a 15 bpm e duração entre 2 e 10 minutos.
Padrão sinusoidal
Refere-se a um padrão ondulatório e regular, que se assemelha a ondas senoidais, com variabilidade de 3 a 5 batimentos por minuto, por pelo menos 20 minutos. Esse padrão pode ser observado em fetos com anemia grave (hemoglobina abaixo de 7g%).
Classificação da cardiotocografia
Classifica-se a cardiotocografia em três categorias:
- Categoria I.
- Categoria II.
- Categoria III.
Categoria I
Define-se a categoria I como normal. Portanto, para uma cardiotocografia ser classificada como categoria I, é necessário a presença dos seguintes critérios:
- FCF basal – 110–160 bpm.
- Variabilidade – Moderada.
- Desaceleração tardia ou variável – Ausente.
- Desaceleração precoce – Ausente ou presente.
- Aceleração – Presente ou ausente.
Dessa forma, diante de uma CTG classificada como Categoria I, não há necessidade de nenhuma intervenção.
Categoria II
A categoria II, por sua vez, refere-se a qualquer traçado não-categorizado nas categorias I ou III. Além disso, os critérios para classificar uma CTG como Categoria II incluem:
- Linha de base – Bradicardia (com presença de variabilidade) e taquicardia.
- Variabilidade – Mínima, ausente (sem desacelerações recorrentes) ou acentuada.
- Desacelerações – Variável recorrente associada à variabilidade normal ou mínima; prolongada (duração superior a 2 minutos, mas inferior a 10 minutos); tardia recorrente com variabilidade normal; variável com características adicionais, como retorno lento à linha de base.
- Acelerações – Ausentes ao estímulo fetal.
Portanto, o traçado requer cuidados clínicos devido a probabilidade de hipóxia. Dessa forma, nesses casos, torna-se necessário corrigir causas reversíveis de alterações em cardiotocografia, além de realizar monitoramento contínuo ou utilizar métodos adicionais para avaliar a oxigenação fetal.
Algumas intervenções para correção de causas reversíveis incluem:
- Posicionar a gestante em decúbito lateral.
- Administrar oxigênio.
- Realizar hidratação intravenosa.
- Interromper o uso de ocitocina ou misoprostol.
- Administrar tocolíticos, se necessário (em casos de taquissistolia, com 5 ou mais contrações a cada 10 minutos).
Categoria III
Por fim, classifica-se como categoria III traçados com pelo menos um dos seguintes parâmetros:
- Linha de base – Bradicardia.
- Variabilidade – Ausente ou padrão sinusoidal.
- Desacelerações – Tardia recorrente ou variável recorrente, ambas com variabilidade ausente.
- Acelerações – Ausentes.
A categoria III refere-se a um traçado que representa alguma anormalidade, com alta probabilidade de sofrimento fetal grave. Portanto, na maioria dos casos, requer a interrupção imediata da gestação em um centro de referência terciário, para garantir os cuidados adequados ao recém-nascido.
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Referências
- Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Cardiotocografia anteparto. São Paulo: FEBRASGO; 2021. (Protocolo FEBRASGO-Obstetrícia, n. 17/Comissão Nacional Especializada em Medicina Fetal).
- OLIVEIRA, C. A., SÁ, R. A. Cardiotocografia anteparto. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO – Obstetrícia, no. 81/Comissão Nacional Especializada em Medicina Fetal).
- BIMA, C. F. et al. Assistência Médica na Cardiotocografia Anteparto. Disponível em: https://ints.org.br/wp-content/uploads/2023/02/PO.CMED_.001-00-Cardiotocografia-anteparto.pdf. Acesso em 29 jan 2025.
- GONÇALVES, E. R.; PAIVA, J. P.; FEITOSA, F. E. L. Cardiotocografia. 2020. Disponível em: https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-nordeste/ch-ufc/acesso-a-informacao/protocolos-e-pops/protocolos-meac/maternidade-escola-assis-chateaubriand/obstetricia/pro-med-obs-005-v4-cardiotocografia.pdf. Acesso em: 29 jan 2025.
