O carcinoma hepatocelular (CHC) refere-se a um tumor primário do fígado que surge frequentemente em pacientes com doenças hepáticas crônicas, como, por exemplo, cirrose causada pelo consumo de álcool, infecções crônicas por hepatite B ou C, ou esteato-hepatite relacionada a distúrbios metabólicos.
Além disso, representa a quarta principal causa de morte relacionada ao câncer no mundo e, apesar dos avanços, o prognóstico para pacientes com CHC ainda é desfavorável, com uma taxa de sobrevivência de cinco anos de apenas 18%. Isso ocorre, em grande parte, porque o diagnóstico costuma ser feito em estágios avançados, já que os pacientes com doença inicial geralmente não apresentam sintomas, e há uma certa hesitação entre os médicos em realizar vigilância regular em grupos de alto risco.
Manifestações clínicas do carcinoma hepatocelular
O carcinoma hepatocelular (CHC) caracteriza-se por apresentar uma ampla variedade de manifestações clínicas. Muitos pacientes, especialmente os submetidos à vigilância regular, não apresentam sintomas e têm tumor detectado em estágios iniciais.
Como dito anteriormente, a maioria dos casos de CHC ocorre no contexto de doença hepática crônica, com cirrose presente em cerca de 90% dos pacientes nos países ocidentais.
Nos casos mais avançados, os sintomas associam-se mais à cirrose do que ao próprio tumor, como, por exemplo, sangramentos varicosos ou ascite, que caracterizam uma descompensação hepática.
Pacientes com CHC avançado podem apresentar sintomas como:
- Dor abdominal;
- Perda de peso;
- Saciedade precoce;
- Massa palpável no abdômen superior.
Além disso, o CHC pode manifestar-se através de síndromes paraneoplásicas, como:
- Hipoglicemia – devido às demandas metabólicas do tumor;
- Eritrocitose – causada pela secreção tumoral de eritropoietina (EPO);
- Hipercalcemia – associa-se à metástases osteolíticas ou secreção de proteína relacionada ao PTH;
- Diarreia – por mecanismo ainda incompreendido, mas com distúrbios eletrolíticos associados, entre eles hiponatremia, hipocalemia e alcalose metabólica.
Manifestações cutâneas, embora raras, também podem ocorrer, como dermatomiosite, pênfigo foliáceo, pitiríase rotunda e o sinal de Leser-Trélat, que refere-se ao surgimento de múltiplas ceratoses seborreicas.
Por fim, o carcinoma hepatocelular pode manifestar-se através de sangramento intraperitoneal devido à ruptura do tumor, icterícia obstrutiva associada à invasão da árvore biliar ou compressão do ducto intra-hepático, febre e, raramente, abscesso hepático.
Metástases extra-hepáticas
As metástases extra-hepáticas ocorrem em 10 a 15% dos casos de CHC no momento do diagnóstico, sendo os pulmões, linfonodos intra-abdominais, ossos e glândulas adrenais os locais mais comuns.
Normalmente, as metástases ocorrem em pacientes cujos tumores primários estão em estágio avançado, com mais de 5 cm ou invasão vascular de grandes vasos.
Diagnóstico do carcinoma hepatocelular
Para pacientes com alto risco de desenvolver carcinoma hepatocelular (CHC), realiza-se o diagnóstico através de tomografia computadorizada (TC) com contraste dinâmico ou ressonância magnética (RM) adaptada para análise de lesões hepáticas.
A ultrassonografia (USG), por sua vez, também pode ser utilizada para lesões solitárias. Se a imagem mostrar as características específicas, é possível diagnosticar o CHC sem necessidade de biópsia.
Além disso, os pacientes com cirrose e infecção crônica pelo vírus da hepatite B, são candidatos à vigilância regular, que geralmente envolve USG com ou sem alfa-fetoproteína (AFP).
Abordagem diagnóstica
A abordagem diagnóstica em pacientes de alto risco depende do tamanho da lesão observada no USG.
Dessa forma, lesões menores que 1 cm, por serem pequenas para diagnóstico definitivo, devem ser monitoradas a cada três a seis meses. Se permanecerem menores ou desaparecerem, retoma-se a vigilância rotineira. Porém, se crescerem além de 1 cm, exames como TC ou RM com contraste deverão ser realizados.
Por outro lado, para lesões de 1 cm ou mais, recomenda-se a realização de uma TC ou RM com contraste. Se as características da imagem forem típicas de CHC, uma biópsia pode ser evitada. No entanto, se houver incerteza sobre o diagnóstico, tal intervenção pode ser indicada.
Para pacientes com doença hepática crônica, sem cirrose, e com lesão hepática suspeita, recomenda-se realização de TC ou RM com contraste, e, se necessário, AFP. Se a imagem indicar CHC e o AFP for superior a 400 ng/mL, a biópsia pode ser evitada.
Por fim, pacientes sem doença hepática crônica podem ter metástases hepáticas de outros tumores. Diante disso, deve-se realizar avaliação sorológica, marcadores tumorais e exames de imagem, com o objetivo de identificar o tumor primário.
Diagnóstico por imagem do carcinoma hepatocelular
Tomografia computadorizada, ressonância magnética e ultrassonografia com contraste têm precisão suficiente para o diagnóstico de carcinoma hepatocelular. Para tanto, o diagnóstico por imagem do carcinoma hepatocelular (CHC) baseia-se em características como:
- Tamanho da lesão;
- Padrão de crescimento;
- Resposta ao contraste.
A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) são amplamente utilizadas, e considera-se uma lesão suspeita quando a mesma tem 1 cm ou mais e exibe hiperrealce na fase arterial, em comparação com o fígado. Além disso, características como o “washout” (perda de contraste na fase venosa), a presença de cápsula ao redor da lesão e o crescimento rápido (aumento de 50% no tamanho em até seis meses) auxiliam no diagnóstico.
O ultrassom com contraste, por outro lado, apresenta critérios diferentes para diagnóstico. Diante disso, tal exame considera características como lesão maior ou igual a 1 cm, presença de realce interno difuso na fase arterial e, por fim, “washout” tardio, que ocorre após um minuto da administração do contraste.
Sistema LI-RADS
Aplica-se o Sistema de Dados e Relatórios de Imagens do Fígado (LI-RADS) em pacientes com os seguintes achados ou fatores de risco:
- Cirrose, exceto em pacientes cuja causa associa-se à fibrose hepática congênita ou secundária a algum distúrbio vascular);
- Infecção crônica pelo vírus da hepatite B;
- Lesão observada em ultrassom de vigilância para CHC em pacientes com cirrose, infecção crônica pelo vírus da hepatite B ou diagnóstico atual ou anterior de CHC.
Através do LI-RADS, estima-se a probabilidade relativa de carcinoma hepatocelular e malignidade, classificando as lesões nas seguintes categorias:
- LR-NC (não categorizado) – Recomenda-se repetir o exame com a mesma modalidade.
- LR-1 (definitivamente benigno) – Não é necessário realizar exames adicionais e os pacientes devem voltar ao acompanhamento regular.
- LR-2 (provavelmente benigno) – Na maioria dos casos, não há necessidade de avaliações adicionais, e a maioria dos pacientes deve continuar com o acompanhamento regular. Todavia, pode-se decidir realizar exames com um método alternativo em até 6 meses se as informações adicionais puderem ajudar a classificar a lesão como definitivamente benigna.
- LR-3 (risco intermediário) – Recomenda-se realizar exames de imagem repetidos utilizando a mesma técnica ou uma alternativa a cada três a seis meses.
- LR-4 (provavelmente CHC) – Essas lesões devem ser discutidas em um contexto multidisciplinar para um tratamento personalizado, que pode envolver monitoramento, exames de imagem alternativos, biópsia ou tratamento como carcinoma hepatocelular presuntivo sem a necessidade de biópsia.
- LR-5 (definitivamente CHC) – Nesses casos, não há necessidade de biópsia para confirmar o diagnóstico e o paciente já pode ser avaliado para início do tratamento.
- LR-M (provavelmente ou definitivamente maligno, mas não definitivamente CHC) – Recomenda-se discutir essas lesões em uma abordagem multidisciplinar para um tratamento personalizado, geralmente incluindo biópsias para confirmar um diagnóstico específico.
Tratamento do carcinoma hepatocelular
Apesar de as terapias cirúrgicas oferecerem uma melhor chance de sobrevivência a longo prazo, muitos pacientes não são elegíveis devido à extensão do tumor ou comprometimento hepático subjacente.
A ressecção cirúrgica pode ser curativa em pacientes sem cirrose ou com cirrose sem hipertensão portal, enquanto o transplante de fígado refere-se a uma opção para pacientes selecionados que não podem ser submetidos à ressecção.
Além disso, existem diversas opções de tratamento não curativo, como:
- Terapias focadas no fígado – Incluem ablação térmica (radiofrequência, micro-ondas, crioablação), ablação percutânea com etanol ou ácido acético (menos comuns), eletroporação irreversível, quimioembolização transarterial, radioembolização, radioterapia de feixe externo e quimioterapia de infusão arterial hepática em centros especializados.
- Terapias sistêmicas – Englobam terapias de alvo molecular, imunoterapia e quimioterapia citotóxica
As opções de tratamento para cada paciente dependem da gravidade do CHC e da condição hepática subjacente que, por sua vez, podem limitar a tolerância a diferentes terapias.
Além disso, recomenda-se que pacientes com carcinoma hepatocelular sejam acompanhados de forma multidisciplinar através das especialidades oncologia clínica, cirurgia, hepatologia de transplante, radiologia intervencionista e radio-oncologia.
Abordagem terapêutica
A ressecção hepática refere-se a abordagem curativa preferida em pacientes com carcinoma hepatocelular (CHC) ressecável. Porém, a elegibilidade para o tratamento cirúrgico depende de fatores como tumor solitário sem invasão vascular e função hepática preservada (Child-Pugh classe A). A ablação térmica, por outro lado, apesar de menos invasiva, não é a primeira escolha, visto que recomenda-se a ressecção para a maioria dos pacientes elegíveis.
Além disso, para pacientes com CHC relacionados ao vírus da hepatite B ou C, indica-se a terapia antiviral após a cirurgia, devido aos melhores resultados.
Em casos de tumores irressecáveis, porém isolados e sem invasão macrovascular, o transplante de fígado representa uma alternativa potencialmente curativa.
Terapias como ablação e embolização, por sua vez, são indicadas para pacientes não elegíveis para transplante e com carga tumoral limitada. No entanto, para casos de maior carga tumoral, recomenda-se uma terapia sistêmica, como, por exemplo, imunoterapia com atezolizumabe e bevacizumabe.
Pacientes com progressão após ressecção ou terapia locorregional direcionada ao fígado com Child-Pugh classe C possuem opções limitadas de tratamento, incluindo apenas cuidados de suporte. Todavia, em casos de bom desempenho e função hepática normal, há possibilidade de tratamento com terapia sistêmica ou terapia direcionada ao fígado.
Em casos de trombo tumoral da veia porta, o tratamento sistêmico é geralmente preferido, com imunoterapia representando a principal escolha.
Por fim, para pacientes com doença extra-hepática ou que não podem receber terapia direcionada ao fígado, a terapia sistêmica é a principal opção, porém, sua escolha também depende de fatores como desempenho físico do paciente e sua função hepática.
Conheça nossa pós em Clínica Médica
Você é um profissional da saúde que busca se destacar na área de oncologia? Quer aprofundar seus conhecimentos sobre um dos cânceres mais frequentes: o carcinoma hepatocelular? A Pós-Graduação em Clínica Médica da Sanar é a sua chance de se tornar uma referência!
Sugestão de leitura recomendada
- Cirrose Hepática: definição, etiologia e Insuficiência Hepática
- Hepatites virais: definição e quadro clínico da doença
Referências
- SCHWARTZ, J. M. CARITHERS, R. L. SIRLIN, C. B. Clinical features and diagnosis of hepatocellular carcinoma. UpToDate, 2024.
- ABDALLA, E. K. STUART, K. E. SINGAL, A. G. Overview of treatment approaches for hepatocellular carcinoma. UpToDate, 2024.
