No artigo anterior, você conheceu a
fisiopatologia e os fatores de risco que estão associados à Trombose de Veia
Porta (TVP). Neste, continuaremos falando de TVP, porém com uma abordagem
diferente, sobre o diagnóstico e métodos auxiliares na classificação do trombo.
Ultrassom
O exame de ultrassom (USG) com Doppler
é usado comumente na prática clínica e no rastreamento de pacientes cirróticos
para carcinoma hepatocelular. Este exame inicialmente pode diagnosticar
trombose de veia porta (TVP) clinicamente silenciosa, mas também pode ser
utilizada para avaliar pacientes mais sintomáticos. Ao exame ultrassonográfico,
o trombo costuma aparecer como hipo ou isoecoico. Neste sentido, um material
ocupando o lúmen de uma veia levemente dilatada em TVP aguda torna-se visível,
ou um material hiperecoico em TVP crônica após organização do coágulo. O
Doppler, por sua vez, é utilizado para estimar a taxa de fluxo sanguíneo.
Um dado importante e que deve ser
pesquisado é quando ocorre a detecção de fluxo em vários pequenos vasos na
localização usual da veia porta (VP), cuja característica é de “transformação
cavernosa” de uma VP trombosada. Embora a transformação cavernosa geralmente
seja um preditor de cronicidade, a transformação cavernosa pode se formar em
torno de 6 dias. A literatura relata que a USG tem uma sensibilidade de 89% a
93% e especificidade de 92% a 99%.
Algumas variáveis podem limitar a
precisão da USG, como a obesidade, ascite, gases intestinais e a própria
experiência do profissional. O fluxo sanguíneo lento também pode limitar a
interpretação. Vale destacar que algumas modificações podem melhorar a USG, o
que inclui o uso de USG contrastada com microbolhas e Doppler, além de um
ultrassom endoscópico.
Tomografia Computadorizada
A tomografia computadorizada (TC)
abdominal multifásica é capaz de avaliar efetivamente o sistema venoso
portal-mesentérico. No entanto, o uso do contraste oral obscurece a vasculatura
e deve ser evitado. Ao utilizar a TC, uma das vantagens são a visualização de
todo sistema venoso mesentérico, sua ampla disponibilidade e facilidade de
visualização por médicos. As desvantagens incluem exposição à radiação, risco
de nefropatia por contraste e variações técnicas que podem limitar a
interpretação.
Entretanto, a ressonância magnética de
imagem com contraste multifásico (RMI) substituiu a TC como o teste diagnóstico
de primeira linha após a USG em muitas instituições hospitalares. As vantagens
da ressonância magnética incluem ausência de exposição à radiação e
possivelmente maior sensibilidade para detectar doenças biliares concomitantes
ou malignidade. Por outro lado, as desvantagens da ressonância magnética
incluem despesas, centro de experiência, risco de artefato de movimento e
variação da qualidade de imagem secundária à ascite ou obesidade.
Determinação da cronicidade da trombose de veia porta
A determinação de quando o evento
trombótico ocorreu é importante para a anamnese, mas pode ser um desafio em
muitas situações. Uma história clínica detalhada para revisar eventos que
possam dar origem a trombo ou até mesmo a possíveis sintomas, incluindo dor
abdominal ou ascite de início recente é de suma relevância. Quando
diagnosticado em pacientes assintomáticos em imagem de rotina, a comparação
cuidadosa com imagens anteriores pode ajudar a estabelecer uma linha do tempo.
Muitas vezes na cirrose, uma TVP “recente” será diagnosticada na
rotina de triagem para carcinoma hepatocelular e o momento pode ser inferido na
revisão das USG anteriores. Em pacientes não cirróticos, para a caracterização
de uma trombose de longa data, a presença de um cavernoma, colateralização
venosa ou apresentação de hipertensão portal (HP) devem estar presentes. Em
ambos pacientes, com e sem cirrose, a obliteração da VP e substituição
cavernosa são consistentes com um mais evento distante.
Determinação da presença ou ausência de cirrose
Outra atitude fundamental nesses
eventos, é definir a presença ou ausência de cirrose, devido ao prognóstico e
ao manejo em longo prazo de implicações. A TVP cirrótica pode ser claramente
evidente pela história ou imagem, embora a nodularidade do contorno possa estar
presente na TVP crônica não cirrótica. A elastografia transitória pode ser
útil, mas tem limitações na análise. Em contrapartida, a biópsia hepática é
essencial.
A presença de ascite na imagem não
indica cirrose. Entretanto, a ascite transitória pode estar presente na imagem
em até 40% dos pacientes com TVP aguda não cirrótica. As características na
análise do fluido mostram o gradiente de albumina soro-ascite elevada (>1,1)
com preservação de proteína na ascite, assim como função sinusoidal preservada.
A ascite também pode ser uma complicação característica de TVP crônica não
cirrótica devido a HP pré-sinusoidal. Em contraste, TVP em pacientes cirróticos
pode exacerbar a ascite, e as características da ascite são típicas de cirrose
com alto gradiente de albumina sérica e baixa proteína total.
Distinguindo um trombo tumoral de um trombo benigno
Primeiro ponto importante nessa etapa
é a necessidade de se ter uma alta suspeita clínica de trombo maligno em TVP
recém-diagnosticada. Isto é particularmente importante na cirrose, e requer
história clínica, estudos de laboratório e identificação cuidadosa de
características importantes na TC. Em casos de carcinoma hepatocelular, distinguir
entre trombo benigno ou “brando” e invasão maligna é essencial.
Deve-se levar em consideração
critérios, combinando características da imagem e os níveis de
alfa-fetoproteína, dados que foram propostos na literatura recente. Os
critérios usados incluíram expansão venosa, realce de trombo, neovascularidade,
tumor adjacente ao trombo ou uma alfa-fetoproteína >1000ng/dL. Quando 3 ou
mais critérios estão presentes, a presença de TVP tumoral é determinada com
confiança, tendo uma sensibilidade de 100%, especificidade de 94% e valor
preditivo positivo de 80%, valor preditivo negativo de 100%. Em casos ambíguos,
uma biópsia do trombo pode ser necessária para melhor esclarecimento.
Autor: Josiel Neves da Silva –
Acadêmico de Medicina do Centro Universitário São Lucas (UniSL)
Instagram:
@josielnevs
