1. Definição
A síndrome de Down é uma condição genética e é uma das causas mais comuns de deficiência mental. Ela foi descrita pelo médico britânico John Langdon Down, que a caracterizou pela primeira vez em 1866.
Todavia, o médico associou a síndrome, incorretamente, ao povo da Mongólia, pela semelhança das características faciais, chamando-a de idiotia mongoloide.
Em seu trabalho, Langdon Down descreve essa
síndrome associando-a com características étnicas [1].
“A grande família mongólica apresenta numerosos representantes e pretendo neste artigo chamar atenção para o grande número de idiotas congênitos que são mongóis típicos.
O seu aspecto é tão marcante que é difícil acreditar que são filhos dos mesmos pais… O cabelo não é preto, como em um mongol típico, mas de cor castanha, liso e escasso.
A face é achatada e larga. Os olhos posicionados em linha oblíqua, com cantos internos afastados. A fenda pálpebra é muito curta. Os lábios são grossos, com fissuras transversais. A língua, grande e larga. O nariz, pequeno.
A pele, ligeiramente amarelada e com elasticidade deficiente. É difícil acreditar que se trate de um europeu, mas pela frequência com que estas características são observadas, não há dúvida de que estes aspectos étnicos resultam de degeneração.
O tipo de idiotia mongólica ocorre em mais de 10% dos casos que tenho observado. São sempre idiotas congênitos e nunca resultam de acidentes após a vida uterina. Eles são, na maioria, exemplos de degeneração originada de tuberculose nos pais”.
A partir da descoberta dessa síndrome, várias outras pesquisas foram feitas para melhor entendê-la, incluindo a de Jerôme Lejeune, que percebeu que a doença era de causa genética [1].
Em 1961, um grupo de geneticistas escreveu uma carta para a revista Lancet afirmando que o termo mongoloide não deveria ser utilizado para pessoas com essa síndrome, e, sim “síndrome de Down”.
2. Base genética
Existem três bases genéticas para essa síndrome:
mutação numérica, mosaicismo e translocação.
2.1 Trissomia do 21
Sabemos que as mutações numéricas podem ser euploidias, quando afetam lotes inteiros de cromossomos, ou aneuploidias, quando um ou poucos pares de cromossomos são afetados.
Nesse caso, é uma aneuploidia chamada trissomia do 21 – há um cromossomo extra no par 21, sendo o cariótipo 47, XY + 21, causando um desequilíbrio na função das células e regulação dos genes. Segundo Thompson, essa base genética é a mais comum, estando presente em cerca de 95% dos pacientes [2].
2.2 Mosaicismo
O mosaicismo possui características mais brandas. Acontece quando um indivíduo possui dois materiais genéticos diferentes provenientes de um mesmo zigoto, ou seja, ele pode possuir duas ou mais linhagens celulares diferentes.
Representam pequena parcela dos pacientes e detém grande variedade fenotípica
2.3 Translocação
A translocação é representada pela troca de pedaços entre cromossomos não homólogos e implica na remoção de um segmento cromossômico de sua posição normal para outro cromossomo.
Na síndrome de Down, ocorre uma translocação robertsoniana entre o cromossomo 21q e o braço longo do 14. O cariótipo desse paciente é 46, XY t(14q21q), porém os portadores equilibrados possuem um cariótipo com 45 cromossomos, e, em geral, não apresentam alterações fenotípicas.
3. Quais as possíveis causas?
A idade materna avançada, normalmente acima de 35 anos, pode influenciar. Isso pode ser explicado por conta da ovogênese, pois, com o passar dos anos, o ovócito vai envelhecendo e fica mais suscetível às alterações genéticas e erros de divisão.
Os cromossomos homólogos, que normalmente deveriam se segregar durante a meiose I, permanecem juntos, ou seja, ocorre uma não disjunção, gerando aneuploidias.
A idade paterna, geralmente acima de 55 anos,
também pode influenciar na ocorrência de alterações cromossômicas.
4. Alterações neurológicas
A alteração genética presente nesses pacientes, acaba por modificar processos de maturação do sistema nervoso.
A função neurológica do portador de síndrome de Down apresenta anormalidades, o seu quociente de inteligência varia de 30 a 60 [2].
Foi observada, por Luria e Tskvetkova, uma lesão e uma comunicação neuronal diferenciada, que dificulta as conexões nervosas entre os neurônios, ocasionando em um déficit na atenção, fala e análise [3].
Na síndrome de Down existe uma limitação na
transmissão e comunicação em muitos dos sistemas neuronais. São conhecidas,
cada vez mais, as deficiências das ramificações dendríticas, da precoce redução
dos neurônios responsáveis pela conduta associativa e pela comunicação nas
áreas cerebrais umas com as outras.
Sabemos que o cérebro desses pacientes possui um tamanho menor que o normal, dando destaque para o tronco cerebral, lobo frontal e cerebelo, que têm funções como atenção, linguagem e controle motor.
Em 1997, Flórez e Troncoso perceberam que as alterações no cerebelo são as mais comuns e as que causam mais efeitos [3].
5. Alterações fenotípicas
A fáscia mongoloide, característica de pessoas
com síndrome de Down, inclui a fenda palpebral, sendo, talvez, seu elemento
mais marcante, a qual apresenta uma prega cutânea que torna os olhos oblíquos e,
geralmente, a sua boca fica aberta.
Nesses pacientes, também podemos encontrar a presença de linha simiesca, uma única prega palmar transversa, que é característica de trissomias, com mãos curtas e largas, e clinodactilia (quinto dedo encurvado).
Além dessas, observamos que o paciente normalmente apresenta uma estatura baixa, pescoço curto com pele frouxa na nuca. Adicionalmente, com implantação baixa da orelha e língua saliente.
A hipotonia é um dos maiores problemas para o desenvolvimento da criança portadora dessa síndrome e começa a se manifestar na fase intrauterina.
Segundo o estudo realizado por Pueschel, pode-se observar os seguintes marcos em relação ao desenvolvimento motor na criança com essa síndrome: sentar-se de forma independente entre 6 e 28 meses; ficar de pé entre 11 e 42 meses; e deambular entre 12 e 65 meses [4].
Ademais, é comum a presença de alterações cardiovasculares, oftalmológicas, auditivas, gastrintestinais e endocrinológicas, fazendo-se necessário um acompanhamento multiprofissional.
6. Diagnóstico
A síndrome de Down pode ser detectada na fase pré-natal, cujo diagnóstico é feito através do cariótipo, por diversos métodos. Os métodos mais utilizados são análise citogenética de vilosidades coriônicas ou células de líquido amniótico.
Ambos são invasivos e só devem ser feitos com a comprovação do método não invasivo, visto que apresentam um pequeno risco de abortamento.
O diagnóstico também pode ser feito após o
nascimento, através da observação das características citadas anteriormente
como fenda palpebral, baixa implantação das orelhas e pescoço curto.
6.1 Métodos não invasivos
Antes dos métodos invasivos serem realizados, é necessário fazer os não-invasivos. Um método muito comum é o da transluscência nucal, que se baseia na quantidade de líquido presente na nuca do bebê.
Esse líquido serve como marcador para avaliar o risco de aneuploidia fetal; quanto maior a transluscência nucal, maior o risco de cromossomopatia e ele detecta até 80% das gestações com síndrome de Down [2].
6.2 Métodos invasivos
Os métodos invasivos são indicados para: (1)
idade materna avançada, ou seja, acima de 35 anos; (2) filho anterior com uma
anomalia cromossômica; (3) presença de anomalias cromossômicas estruturais em
um dos genitores; (4) histórico familiar de um distúrbio genético, que pode ser
diagnosticado ou excluído por análise bioquímica; (5) histórico familiar de um
distúrbio ligado ao X para o qual não há diagnóstico pré-natal específico; (6)
risco de um defeito de tubo neural; e (7) triagem do soro materno e ultrassom.
A coleta de amostra de vilosidade coriônica, CAVC, deve ser realizada entre a 9ª e 12ª semana. Ela ocorre pela aspiração do tecido trofoblasto fetal por via transcervical ou transabdominal, ou seja, através do útero ou abdômen.
Essa coleta só dever ser feita se observarmos uma suspeita clínica maior que 70% para mutações genéticas.
A amniocentese é realizada entre a 14ª e 16ª semana e só pode ser realizada com uma suspeita acima de 70% para mutações.
Esse método é baseado no cultivo de células de origem fetal e o procedimento é guiado com um transdutor; onde houver uma maior distancia entre o feto e a última camada de tecido do abdômen da mãe, inserimos a agulha para recolher o líquido.
A técnica de retirada de células do líquido amniótico pode trazer consequências, como aspiração do sangue materno, acidentes de punção, infecção materna e não deve ser realizado em mulheres Rh-, pois, se o feto for Rh+, corre o risco de desenvolver eritroblastose fetal.
A vantagem principal da coleta de amostra de vilosidade coriônica, comparada a amniocentese, é que os resultados são obtidos em uma fase mais inicial da gestação [2].
É importante salientar que os métodos invasivos não podem ser repetidos.
7. Existe tratamento?
Não há uma cura para a síndrome de Down, mas existem
várias formas de tratamento que procuram melhorar a qualidade de vida do
paciente.
O Ministério da saúde elaborou uma cartilha
para orientação dos cuidados com esses pacientes, a qual pode ser acessada pelo
link https://drauziovarella.uol.com.br/wp-content/uploads/2019/08/201908_drauzio_diretrizes-atencao-sindrome-down.pdf.
Já existem alguns tratamentos experimentais, mas
é importante lembrar que não há comprovação cientifica. Um deles é o protocolo
Changing Minds, criado pela bióloga Teresa Cody, mãe de um portador de síndrome
de Down [5].
Esse protocolo inclui o uso de medicamentos
como: ginkgo biloba, um antagonista do GABA, receptor que parece estar mais
ativo em pacientes com a síndrome; fluoxetina, aparenta aumentar a formação de
nervos; focalin XR, usado para déficit de atenção e hiperatividade; fosfatidilcolina,
tem como objetivo tentar curar o cérebro em crescimento; óleo bio equilibrado, reduz inflamação, B12 e
ácido fólico – estudos mostram a tendência de pessoas com essa síndrome terem
níveis mais baixos de B12 e ácido fólico.
É preciso estimular essas crianças desde o
nascimento a fim de promover seu desenvolvimento e incluí-las na sociedade
para, no futuro, conseguirem ter uma participação social ativa.
