A insuficiência cardíaca (IC) é considerada como a patologia de fluxo unidirecional das múltiplas doenças cardiovasculares, tendo inclusive o reconhecimento universal de ser a via final das patologias cardíacas.
Inundadas por múltiplos contextos e cenários, as doenças cardiovasculares, de modo geral, apresentam elevada prevalência na população. Os idosos, por sua vez, os mais expostos às condições cardiovasculares decorrentes do tempo de exposição e a própria intensidade da patologia cardíaca, possuem alta representatividade na incidência e prevalência da insuficiência cardíaca e suas complicações no Brasil e no mundo.
Tendo este contexto instaurado, associado à afirmativa de que um quadro de caquexia cardíaca influencia em prognóstico e morbimortalidade nos pacientes com IC, faz-se necessário o entendimento da patologia em questão.
Definição
O termo caquexia deriva de uma origem grega sendo a junção de kakós (má) e hexis (condição). Em 1997, Anker e cols., propuseram uma definição breve para diagnosticar a condição clínica de caquexia cardíaca, avaliando principalmente a perda ponderal de no mínimo 7,5% de maneira não intencional e não edematosa e sem associações com doenças como neoplasias, infecções ou hipertireoidismo.
Em 2006, após a Conferência para Consenso em Caquexia, definiu-se a caquexia cardíaca como:
- Presença de doença crônica E perda de peso maior ou igual a 5% em período menor que 12 meses OU IMC < 20kg/m²
Associado à pelo menos três dos seguintes critérios:
- Diminuição da força muscular
- Fadiga
- Anorexia
- Redução do índice de massa livre de gordura
- Anormalidades bioquímicas como inflamação, anemia ou redução da concentração sérica de albumina
A diferenciação primária da caquexia com estados de desnutrição se dá pelo fato das caquexias não serem facilmente revertidas mediante a nutrição adequada.
Fisiopatologia
Todo o entendimento fisiopatológico de qualquer sinal ou sintoma é importante para se definir um norte ao tratamento a fim de interromper o fluxo natural da doença em questão. Ocorre que neste sentido, a caquexia cardíaca carece de sustentação retórica acerca da sua fisiopatologia.
Muito se discute na literatura atual alguns possíveis fatores contribuintes para o desenvolvimento da caquexia cardíaca:
Redução da ingestão alimentar:
Duas vias são impostas para explicar a redução da ingesta alimentar sendo elas: o uso de medicamentos relacionados ao tratamento basal da insuficiência cardíaca e o próprio distúrbio intrínseco na regulação do apetite.
- O uso de medicamentos:
- Intoxicação digitálica: pode causar anorexia, náuseas e vômitos.
- Uso de Inibidores da enzima conversora de angiotensina: podem causar alteração do paladar, dificultando a aceptividade à alimentos de palatibilidade intermediária.
- Uso de diuréticos: a depleção de zinco pode alterar o paladar, assim como a hipopotassemia pode estar relacionado a hipomotilidade intestinal.
- Distúrbio intrínseco:
- O desequilíbrio entre a ação de alguns neuropeptídeos na IC parecem favorecer a anorexia em detrimento dos orexígenos.
- Hepatomegalia importante relacionado ao estado edematoso que pode gerar a plenitude precoce após a ingesta alimentar.
Anormalidades do trato gastrointestinal:
Atualmente acredita-se que o espessamento da parede intestinal, secundário ao edema de mucosa além do aumento da distância entre capilar e enterócito, estejam associados ao desenvolvimento da má absorção intestinal.
Além disso, observou-se o aumento da colonização de bactérias assim como o aumento da permeabilidade intestinal paracelular diminuindo a absorção de endotoxinas bacterianas. Estas como consequências ativam o fator de necrose tumoral alfa (TNF-Alfa) e outras substâncias pró-inflamatórias responsáveis não só pela caquexia cardíaca mas também pela ativação inflamatória sistêmica.
Ativação imunológica e neuro-hormonal:
A sobrecarga hemodinâmica, presença de hipoxemia e hipoperfusão tecidual dentre outros, parecem ser fatores para ativação da produção de citocinas. Estas, principalmente as pró-inflamatórias da família das interleucinas (IL-1) e IL-6, induzem à diversas alterações correlatas ao processo de caquexia, apoptose de células musculares esqueléticas, proteólise e atrofia muscular.
Estudos sugerem através de uma análise comparativa entre pacientes com IC e caquexia / IC sem caquexia / voluntários saudáveis que a ativação neuro-hormonal sistêmica participe na gênese da caquexia, liberando hormônios adrenérgicos que podem inclusive intensificar a translocação de endotoxinas bacterianas, fator importante como terapia alvo de prevenção.
Todo esse processo parece contribuir para alterar a relação entre anabolismo x catabolismo do paciente e foi brilhantemente discutido neste artigo de Okoshi et.al..
Prevenção:
Por ser uma doença multifatorial precisamos abranger múltiplas perspectivas. A abordagem não farmacológica está sustentada através de suporte nutricional adequado e o estímulo através de exercícios físicos. A abordagem farmacológica por sua vez, visa o bloqueio neuro-hormonal, a redução da translocação bacteriana intestinal através do controle do edema periférico, correção da anemia e ferrodeficiência.
Conclusão:
O termo e a condição clínica denominada caquexia cardíaca apresenta alta correlação entre morbimortalidade quando associada a insuficiência cardíaca. A difusão do conceito que sustenta a caquexia no meio médico-acadêmico, pode elevar os índices de prevenção que atualmente são pautados prioritariamente na abordagem não farmacológica com medidas não invasivas de baixo custo e com resultados incisivos. Diante da falta de elucidação dos mecanismos fisiopatológicos e consequentemente a falta de tratamentos farmacológicos bem estabelecidos, faz-se necessário novos estudos acerca do tema.
Referências
- OKOSHI, Marina Politi et al. Caquexia associada à insuficiência cardíaca. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 100, p. 476-482, 2013.
- OKOSHI, Marina Politi et al. Caquexia Cardíaca: Perspectivas para a Prevenção e Tratamento. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 108, p. 74-80, 2016.
Nome: José Héracles R. R. de Almeida
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