Câncer de mama: rastreamento e diagnóstico

 Câncer de mama: confira o artigo da Dra Carla Zucchi, coordenadora da pós de ginecologia da Sanar!

O câncer de mama é um diagnóstico histológico feito de acordo com critérios patológicos padronizados. É o câncer mais frequentemente diagnosticado em mulheres em todo o mundo e a principal causa de morte por câncer. O diagnóstico do câncer de mama é baseado no exame clínico combinado com estudos de imagem e confirmado por avaliação histopatológica.

Estatísticas sobre o câncer de mama

A maioria dos cânceres de mama são adenocarcinomas, com 85% dos casos originando-se dos ductos mamários e 15% do epitélio lobular. O câncer de mama invasivo compreende um amplo espectro de tumores que mostram variações em sua apresentação clínica, comportamento e morfologia. A carcinogênese ocorre como resultado da desregulação das vias que controlam a proliferação e a apoptose celular.

Histologicamente, os cânceres de mama podem ser classificados como carcinomas in situ (como o carcinoma ductal in situ – CDIS) ou carcinomas invasivos (como o carcinoma ductal invasivo, carcinoma lobular invasivo, carcinoma medular, carcinoma papilar, carcinoma tubular, carcinoma adenoide cístico, carcinoma inflamatório, carcinoma mucinoso, carcinoma cribriforme, entre outros). Os dois tipos histológicos mais comuns são o carcinoma ductal invasivo (50%-75% dos pacientes) e o carcinoma lobular invasivo (5%-15% dos pacientes).

Além da classificação histológica, o câncer de mama pode ser dividido em subtipos moleculares com base nos níveis de expressão gênica de mRNA, o que fornece informações sobre novas estratégias de tratamento e estratificações de pacientes que impactam o manejo da doença. A presença ou ausência de receptores de estrogênio, receptores de progesterona e receptores do fator de crescimento epidérmico humano 2 (HER2) nas células cancerosas da mama são importantes para determinar as opções de tratamento.

Rastreamento do câncer de mama

Rastreamento, no contexto da saúde, refere-se à realização de exames ou testes em uma população específica com o objetivo de detectar uma doença em estágios iniciais, antes que os sintomas apareçam.

A lógica do rastreamento para o câncer de mama reside na detecção da doença em um estágio inicial, antes que se torne sintomática ou localmente avançada. O objetivo principal é melhorar o prognóstico e aumentar as chances de tratamento bem-sucedido.

Ao identificar o câncer de mama precocemente através do rastreamento, algumas vantagens podem ser alcançadas:

• Tratamentos menos agressivos podem ser utilizados. Tumores menores, detectados em estágios iniciais, podem ser tratados com cirurgia mais conservadora, como a setorectomia, em vez da mastectomia radical
• A probabilidade de cura é maior. Quanto mais cedo o câncer for detectado e tratado, maiores são as chances de eliminar a doença completamente
• Potencial redução da mortalidade relacionada ao câncer de mama. A detecção precoce e o tratamento oportuno podem levar a uma diminuição no número de mortes causadas pela doença.

Métodos de rastreamento

Os métodos de rastreamento primários para o câncer de mama incluem o exame clínico das mamas e a mamografia. A mamografia é um exame de imagem que pode detectar alterações nas mamas, como microcalcificações ou nódulos, que podem ser indicativos de câncer, mesmo antes de serem palpáveis. Em algumas situações específicas, a ultrassonografia mamária e a ressonância magnética (RM) das mamas podem ser utilizadas como exames complementares, como veremos adiante.

É importante notar que, embora o rastreamento seja uma ferramenta valiosa, ele também apresenta limitações, como a possibilidade de resultados falso-positivos, que podem levar a ansiedade e procedimentos desnecessários, e a detecção de lesões que talvez nunca causem problemas clínicos significativos (o chamado sobrediagnóstico). No entanto, o consenso geral é que os benefícios do rastreamento para a maioria das mulheres em faixas etárias de risco superam esses riscos potenciais, resultando em melhorias significativas nos resultados do tratamento do câncer de mama.

Ministério da Saúde

De acordo com o Instituto Nacional de Câncer (INCA), o rastreamento do câncer de mama no Brasil é realizado principalmente através da mamografia bienal para mulheres de 50 a 69 anos.

Essa recomendação se baseia na evidência de que o rastreamento nessa faixa etária e periodicidade apresenta eficácia comprovada na redução da mortalidade por câncer de mama, com um balanço favorável entre riscos e benefícios.

O INCA preconiza que o rastreamento seja realizado de forma organizada, com convite formal às mulheres na faixa etária alvo para realizar os exames periódicos. Esse modelo, em comparação com o rastreamento oportunístico (oferta do exame em consultas por outros motivos), tem se mostrado mais eficaz e com menores custos. O sucesso do rastreamento depende de pilares como informar e mobilizar a população, alcançar a meta de cobertura, garantir acesso a diagnóstico e tratamento oportuno, assegurar a qualidade das ações e monitorá-las continuamente.

A mamografia bilateral pode ser solicitada por médicos e enfermeiros no SUS, dentro dos protocolos estabelecidos pelo Ministério da Saúde.

Alto risco

Para mulheres com menos de 50 anos consideradas de alto risco para câncer de mama, o INCA recomenda uma avaliação individualizada pelo médico da equipe para definir a conduta de rastreamento, considerando os riscos e benefícios dos exames. O alto risco está relacionado à forte predisposição hereditária decorrente de mutações genéticas (como BRCA 1/2, PALB2, CHEK2, etc.) ou histórico de radioterapia torácica antes dos 30 anos, entre outros fatores.

O INCA também destaca a importância do Programa de Qualidade da Mamografia (PQM), que avalia a qualidade das mamografias oferecidas à população para garantir os benefícios e minimizar os riscos associados a esse método.

É fundamental ressaltar que o rastreamento não exclui a importância das estratégias de diagnóstico precoce, que envolvem a abordagem de pessoas com sinais e/ou sintomas iniciais da doença. A educação da mulher e dos profissionais de saúde para o reconhecimento desses sinais e o acesso rápido aos serviços de saúde são cruciais. Sinais como nódulo mamário (especialmente em mulheres acima de 50 anos ou persistente em mulheres acima de 30 anos), descarga papilar sanguinolenta unilateral, lesão eczematosa da pele que não responde a tratamentos tópicos, entre outros, devem ser considerados para investigação diagnóstica.

​Rastreamento anual do câncer de mama a partir dos 40 anos

Cerca de 40% dos diagnósticos de câncer de mama em mulheres brasileiras são realizados antes dos 50 anos, e 22% das mortes por essa doença ocorrem nesse grupo etário. Em resposta a essa realidade, o Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR), a Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM), a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica recomendam fortemente o rastreamento mamográfico anual para todas as mulheres entre 40 e 69 anos.

A Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) sugere que o rastreamento mamográfico comece a partir dos 40 anos de idade, baseado em evidências de que uma porção considerável dos cânceres de mama ocorre em mulheres abaixo dos 50 anos.

A Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) também apoia o rastreamento anual a partir dos 40 anos e enfatiza a importância de ampliar o acesso a diagnósticos e tratamentos pelo SUS. As recomendações visam a detecção precoce para aumentar a eficácia do tratamento e reduzir a mortalidade.

Em diretrizes conjuntas, CBR, FEBRASGO e SBM orientam que mulheres entre 40 e 74 anos realizem mamografias anuais, preferencialmente utilizando tecnologia digital e, quando disponível, tomossíntese. Para mulheres acima de 75 anos, recomenda-se um rastreamento individualizado, levando em consideração a saúde geral e a expectativa de vida. Já para mulheres abaixo dos 40 anos, o exame não é recomendado para aquelas com risco habitual, a menos que sejam de alto risco.

Alto risco

Pacientes de alto risco, como aquelas com mutações nos genes BRCA1 ou BRCA2, histórico familiar significativo, ou que tenham passado por irradiação torácica, devem seguir um protocolo de rastreamento diferenciado, que pode incluir início precoce aos 30 anos e o uso de ressonância magnética. Avaliações de risco individual são fundamentais para definir esses protocolos.

A Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) colabora com outras sociedades, como a SBM, no desenvolvimento de diretrizes de tratamento que consideram o estadiamento da doença, fortemente influenciado pela detecção precoce mediante rastreamento.

Consulta pública

No início deste ano, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) realizou uma consulta pública para revisar práticas normativas em atenção oncológica, em que o Ministério da Saúde e o INCA propuseram manter mamografias bianuais para o rastreamento do câncer de mama em mulheres de 50 a 69 anos. Esta proposta gerou debate entre entidades médicas, que defendem o início do rastreamento aos 40 anos com exames anuais, preocupadas que a mudança pudesse atrasar diagnósticos e restringir o acesso para mulheres de 50 anos em planos de saúde. Em resposta, a ANS afirmou que a intenção é fomentar exames periódicos nessa faixa etária para uma detecção precoce e tratamento eficaz.

A consulta pública, encerrada em 24 de janeiro de 2025, aguarda análise das contribuições antes da decisão final. A discussão destaca a importância de assegurar acesso à mamografia; atualmente, a cobertura brasileira é de 58%, mas pode ser tão baixa quanto 41% em áreas rurais, enquanto a OMS recomenda uma cobertura superior a 70%. Além de definir a idade para início do rastreamento, é essencial garantir amplo acesso aos exames e conscientizar a população sobre a importância do rastreamento a partir dos 40 anos para reduzir a mortalidade por câncer de mama.

Diagnóstico

Queixas e exame físico

Principais sinais e queixas que podem indicar suspeita de câncer de mama incluem a identificação de nódulos mamários, especialmente em mulheres acima de 50 anos. Em mulheres com mais de 30 anos, a preocupação aumenta se um nódulo persiste por mais de um ciclo menstrual. Nódulos endurecidos, fixos, ou que crescem de tamanho são considerados suspeitos, mesmo que não apresentem dor. Além disso, nódulos podem ser duros e irregulares ou, às vezes, suaves e bem definidos.

A descarga papilar, particularmente se for sanguinolenta, serossanguinolenta ou cristalina, é motivo de preocupação, sendo mais alarmante se for unilateral e espontânea em mulheres com mais de 50 anos. Lesões na pele, como eczema que não responde a terapias tópicas, também são sinais de alerta.

Linfadenopatia axilar, ou seja, a presença de nódulos palpáveis nas axilas, densos e confluentes, é outro indicativo. É importante também observar linfonodos palpáveis supra e infraclaviculares. As alterações na mama, incluindo aumento com sinais de edema, como aspecto de “casca de laranja”, retração da pele ou mudança na coloração para avermelhada, precisam de atenção. Qualquer mudança no mamilo, como retração, inversão recente, ou ulceração, são sintomas relevantes.

Para os homens, uma tumoração palpável unilateral, especialmente em aqueles com mais de 50 anos, também deve ser investigada. A conscientização sobre a saúde das mamas é importante para homens e mulheres, e qualquer alteração suspeita deve motivar a busca de assistência médica. O sistema de saúde deve estar preparado para investigar essas queixas em tempo adequado.

Identificação dos sinais

A identificação dos sinais mencionados no exame físico das mamas, que deve incluir palpação bimanual e avaliação dos linfonodos regionais, sob condições clínicas adequadas, é essencial para a detecção precoce e o planejamento terapêutico eficaz do câncer de mama.

A organização [Know Your Lemons](https://www.knowyourlemons.org/) é uma instituição de caridade global dedicada à detecção precoce do câncer de mama. Fundada por Dr. Corrine Ellsworth-Beaumont, a organização utiliza métodos criativos e acessíveis para educar sobre a saúde mamária. Eles oferecem um aplicativo gratuito que explica os 12 sintomas do câncer de mama, ensina o autoexame com lembretes mensais e explica os fatores de risco. A missão da Know Your Lemons é melhorar a detecção precoce do câncer de mama em todo o mundo através de educação criativa e empoderadora.

Exames de imagem

Diversos exames de imagem estão disponíveis para o diagnóstico de câncer de mama:

• Mamografia: é o método de eleição para o rastreamento do câncer de mama e demonstra redução da mortalidade na população de risco habitual. A mamografia bilateral deve ser realizada para o diagnóstico, sendo complementada com ultrassonografia mamária, caso necessário. A mamografia também é recomendada para rastreamento periódico em todas as mulheres. A tomossíntese mamária fornece imagens tridimensionais e pode complementar a mamografia. A mamografia é fundamental na avaliação de lesões suspeitas e a única capaz de identificar microcalcificações suspeitas
• Ultrassonografia mamária: é utilizada como método complementar à mamografia e à ressonância magnética em cenários específicos. Pode ser usada para avaliar anormalidades palpáveis clinicamente e guiar biópsias de lesões suspeitas. Em mulheres jovens com elevado risco ou alta densidade mamária, pode ser considerada adicionalmente à mamografia.

Em casos de contraindicação à ressonância magnética, a ultrassonografia pode ser empregada. No diagnóstico, a ultrassonografia pode diferenciar lesões sólidas e císticas, avaliar lesões palpáveis não visíveis na mamografia e é útil em pacientes jovens e durante a gravidez. A avaliação das axilas com USG é recomendada.

• Ressonância Magnética (RM) Mamária: Não é indicada de rotina para o estadiamento inicial, mas pode ser considerada em situações especiais, como na avaliação da extensão da doença, resposta à quimioterapia neoadjuvante, ou em pacientes de alto risco para rastreamento. A RM pode auxiliar na decisão sobre cirurgia conservadora e determinar o tamanho do tumor em caso de discrepância entre outros métodos de imagem. Em pacientes de alto risco, a combinação de mamografia e RM anual apresenta maior sensibilidade no rastreamento.
• Tomografia Computadorizada (TC), Tomografia por Emissão de Pósitrons/Tomografia Computadorizada (PET/CT), Cintilografia Óssea, Radiografia (RX), Ressonância Magnética do Crânio e Ultrassonografias podem ser utilizadas para estadiamento da doença e diagnóstico de metástases.

Escolha do exame

A escolha dos exames de imagem para o diagnóstico e estadiamento do câncer de mama depende da apresentação clínica, do estadiamento da doença e de fatores de risco individuais. O diagnóstico definitivo é confirmado por avaliação histopatológica da biópsia.

BI-RADS

O Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) é um sistema de classificação utilizado para reportar os resultados de exames de imagem da mama, como mamografia, ultrassonografia e ressonância magnética.

O BI-RADS fornece uma estrutura padronizada para os radiologistas descreverem os achados nos exames de imagem da mama. Essa padronização facilita a comunicação entre os profissionais de saúde, auxiliando na tomada de decisões clínicas mais consistentes e informadas. Além disso, o BI-RADS ajuda a avaliar o risco de câncer associado a diferentes achados de imagem e a orientar as condutas subsequentes, como a necessidade de exames adicionais ou biópsia.

O principal objetivo do BI-RADS é padronizar a interpretação e o relatório dos exames de imagem da mama. Isso visa a:

• Reduzir a confusão na comunicação dos resultados
• Facilitar o monitoramento de lesões ao longo do tempo
• Fornecer uma estimativa do risco de malignidade para cada categoria
• Orientar o manejo clínico das pacientes, definindo as próximas etapas recomendadas
• Melhorar os resultados de saúde através de um diagnóstico e tratamento mais precoces e adequados.

Classificações do BI-RADS

Os resultados dos exames mamográficos e ultrassonográficos são classificados de acordo com o BI-RADS em categorias que variam de 0 a 6:

• Categoria 0: Inconclusivo. Necessita de avaliação adicional por meio de outros exames de imagem ou comparação com exames anteriores
• Categoria 1: Negativo. Não há achados significativos. Risco de câncer é quase 0%
• Categoria 2: Achados benignos. Achados com alta probabilidade de serem benignos. Risco de câncer é quase 0%. Exemplos incluem cistos simples
• Categoria 3: Achados provavelmente benignos. Achados com baixa probabilidade de serem malignos, mas que justificam acompanhamento de perto (controle radiológico). Risco de câncer é geralmente inferior a 2%
• Categoria 4: Achados suspeitos. Achados com suspeita de malignidade que requerem biópsia. Esta categoria é subdividida em:
  • 4A: Baixa suspeita de malignidade (risco de câncer entre 2% e 10%).
  • 4B: Suspeita intermediária de malignidade (risco de câncer entre 10% e 50%)
  • 4C: Moderada preocupação com malignidade (risco de câncer entre 50% e 95%).
• Categoria 5: Achados altamente sugestivos de malignidade. Achados com alta probabilidade de serem câncer e que requerem ação apropriada (biópsia ou tratamento cirúrgico). Risco de câncer é de 95% ou mais.
• Categoria 6: Malignidade comprovada por biópsia. Utilizada para lesões já diagnosticadas como câncer antes do tratamento definitivo.

É importante notar que a ressonância magnética também utiliza a classificação BI-RADS, seguindo princípios semelhantes. A concordância entre os resultados da biópsia e a classificação BI-RADS obtida nos exames de imagem é importante para a segurança no diagnóstico e auxílio no planejamento terapêutico. Quando há discordância, uma investigação diagnóstica mais aprofundada é necessária.

Biópsia no câncer de mama

A biópsia é um procedimento fundamental para o diagnóstico do câncer de mama, pois permite a análise histológica do tecido mamário suspeito. Esse exame confirma a presença de células cancerígenas e determina o tipo específico de câncer, o que é indispensável para planejar o tratamento mais adequado.

Além disso, a biópsia ajuda a identificar características biológicas do tumor, como receptores hormonais e fatores de crescimento, que influenciam diretamente as opções terapêuticas. Assim, ao fornecer um diagnóstico claro e detalhado, a biópsia permite intervenções médicas mais precisas, melhorando consideravelmente as chances de sucesso do tratamento e a sobrevida das pacientes.

Modalidades de biópsia

As modalidades de biópsia disponíveis para o diagnóstico de câncer de mama, incluem:

• Core biopsy (biópsia do núcleo): É o exame de preferência para a confirmação diagnóstica, especialmente quando guiada por ultrassonografia ou estereotaxia. Em pacientes que serão submetidas a tratamento neoadjuvante, considera-se a realização de uma core biopsy da lesão inicial. A recomendação do tratamento neoadjuvante é feita com base no estadiamento.
• Punção aspirativa por agulha fina (PAAF): É recomendada para a avaliação das axilas com USG (ultrassonografia) em caso de linfonodos suspeitos. Pode ser usada para confirmar metástases em linfonodos
• Biópsia de linfonodo sentinela (BLS): A BLS é realizada se não houver suspeita pré- operatória de envolvimento de linfonodos axilares e envolve a identificação e exame dos primeiros linfonodos para onde a linfa drena. Em casos de tratamento neoadjuvante, a BLS pode ser realizada antes da ressecção tumoral
• Biópsia assistida a vácuo (mamotomia): É um tipo de biópsia percutânea realizada com agulha grossa e assistida por vácuo
• Biópsia cirúrgica: É indicada quando a biópsia percutânea não é viável por questões técnicas ou quando persiste a suspeita de malignidade mesmo após a realização de uma core biopsy.

Amostras de biópsia

Todas as amostras de biópsia devem ser encaminhadas para exame anatomopatológico, preferencialmente por um patologista especializado em patologia mamária. É imprescindível a realização de um estudo de IHQ para avaliação de RE (receptor de estrógeno), RP (receptor de progesterona), HER2 (Human epidermal growth factor receptor-type 2) e Ki67. Em casos de resultado HER2 indeterminado (2+), deve ser realizada a hibridização in situ (FISH, CISH).

A escolha da modalidade de biópsia depende da localização e das características da lesão suspeita, bem como do contexto clínico da paciente. A concordância entre os resultados da biópsia e os achados clínicos e de imagem é importante para a segurança do diagnóstico e para auxiliar no planejamento terapêutico.

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