Os cálculos renais podem se dividir em coraliformes e não coraliformes. Sendo que os coraliformes são aqueles que ocupa a pelve renal e estende-se a pelo menos a dois grupos calicinais.
A litíase coraliforme afeta 1 a 1,5% da população (aproximadamente 10% de todas as litíase), mais frequente acima dos 50 anos e no sexo feminino, geralmente são unilaterais.
Cerca de 75% dos cálculos coraliformes são compostos por estruvita (MgNH4 PO4 .6H2 O) ou por uma mistura de estruvita e carbonato de cálcio. Menos frequentemente são compostos por ácido úrico, cistina, oxalato ou fosfato de cálcio.
Os cálculos de estruvita ou de mistura de estruvita e carbonato de cálcio são denominados cálculos de infecção, sendo que a nefrolitíase coraliforme é de rápido crescimento que, se não for tratada, possivelmente evoluirá com destruição do rim acometido e sepse.
Fisiopatologia
A formação de cálculos de estruvita ocorre tipicamente em doentes com infecções urinárias recorrentes e/ou com algum grau de perturbação da drenagem urinária. Sendo que alguns fatores predisponentes são a obstrução urinária, uso cateteres crónicos, as derivações urinárias e a disfunção miccional neurogênica.
Além da associação com infecções urinárias, a litíase coraliforme é caracterizada pelo seu rápido crescimento e grandes dimensões.
O cálculo coraliforme de estruvita composto de complexo de magnésio, amônia, fosfato e carbonato. A cristalização na urina vai depender da coexistência de pH 7,2 e de amônia. Em algumas bactérias como Proteus mirabilis, produz enzima urease que transforma ureia em amônia, bicarbonato e carbonato. A hidrolise da ureia pela urease produz uma molécula de ácido carbônico e duas de amônia, levando a neutralização incompleta e elevando o pH da urina.
Outro mecanismo que através da infecção do trato urinário (ITU) pode induzir a forma cálculos é por meio do aumento da aderência dos cristais. A E.coli, bactéria mais comum na ITU, apesar de ela não produzir a urease, pode estar associada na formação de cálculos de estruvita, porém ainda o mecanismo não é bem conhecido, podendo ser devido a destruição das camadas de glicominoglicanos do sistema coletor renal, facilitando a aderência bacteriana, o processo inflamatório local e a formação de matriz orgânica, e a interação dos cristais com a matriz.
Outras bactérias como a Ureaplasma urealyticum, produzem um tipo de urease que hidrolisa a ureia mesmo em pH urinário baixo.
Obs.: Nos cálculos de estruvita, que são formados pela ação das bactérias e ainda serve de abrigo para essas, dificultando a ação dos antibióticos.A classificação anatômica, morfológica e morfométrica do cálculo podem ser uma ferramenta importante na conduta terapêutica e aspectos evolutivos dos cálculos. As bactérias mais comuns são Proteus (76%), Klebsiella, Pseudomonas e Staphylococcus.
Ao estudo tomográfico os cálculos coraliformes são radiopacos e em geral grandes, preenchendo os grupos pielocalicinais, determinando hidronefrose .
Quadro clínico
A clínica do paciente com cálculo coraliforme é variável, podendo ser assintomáticos ou apresentar dor abdominal/ lombar, febre, astenia, náuseas/ vômitos, disúria, polaciúria e hematúria.
Sendo que a evolução clínica pode culminar com a perda da função renal do rim acometido, devido a infecção, obstrução ou pela redução do ritmo de filtração glomerular.
Tratamento
O tratamento deve se basear na remoção, erradicação da infecção e corrigir eventuais distúrbios metabólicos e de anormalidades anatômicas que causem estase urinária.
Já o tratamento cirúrgico possui o objetivo de deixar o paciente livre de cálculo, facilitando a erradicação da ITU.
O uso de antibióticos (ATB) faz parte do tratamento do pré-operatório até a prevenção de recidivas. Sendo que o ATB pode esterilizar pequenas quantidades de estruvita, não tendo eficácia em grandes massas de cálculos.
Tratamento intervencionista: O tratamento do cálculo coraliforme, dada a característica da condição, geralmente é um tratamento complexo que pode exigir retratamentos e/ou associação de tratamentos.
- A nefrolitotrícia percutânea é a forma recomendada de tratamento de cálculo coraliforme por aliar a melhor relação resultado / morbidade. A probabilidade de ficar livre de cálculo com a cirurgia percutânea é de 78%.
- A litotrícia extracorpórea por ondas de choque em cálculo coraliforme pode ser utilizada ocasionalmente para cálculos não muito grandes e com via excretora normal. Para a litotrícia extracorpórea, a taxa média dos que ficam livres do cálculo é de 54%.
- A combinação de litotrícia extracorpórea e cirurgia percutânea tem uma taxa livre de cálculo intermediária de 66% e os melhores resultados são aqueles em que se faz nefrolitotrícia percutânea – litotrícia extracorpórea – nefrolitotrícia percutânea. Isto é: o último procedimento é a cirurgia percutânea. Outra feita, os resultados são piores.
- A cirurgia aberta é muito pouco empregada e reserva-se a casos complexos, de cálculos extremamente grandes e com via excretora desfavorável, e também nas situações de obesidade mórbida ou deformidades esqueléticas, nas quais os equipamentos de imagem e endoscópicos podem não ser suficientes ou adequados. A cirurgia aberta tem uma taxa livre de cálculo de 71%.
Avaliação pré e per-operatória:
- A urografia excretora ou a tomografia computadorizada (TC) são importantes para se planejar a cirurgia percutânea. A medida de unidades Housfield na TC permite avaliar a dureza do cálculo e consequentemente a possibilidade de fragmentação. Cálculos abaixo de 500 UH fragmentam-se com facilidade e acima de 1000 UH dificilmente fragmentam-se. A faixa intermediária, entre 500 e 1000 UH pode oferecer alguma dificuldade, mas ainda tem indicação de litotrícia extracorpórea, especialmente aqueles mais próximos do limite inferior.
Avaliação pós-operatória imediata
- É a revisão nefroscópica que é superior ao raio x simples e, inclusive, à tomografia computadorizada sem contraste hoje tida como “padrão ouro”.
Complicações
- As principais complicações são: lesão de órgão adjacente, sangramento e infecção, que podem ser minimizadas com o emprego de boa técnica e cuidados de esterilização de material e assepsia. Sangramento mais intenso pode requerer interrupção do procedimento e oclusão do cateter de nefrostomia e, caso persista, pode necessitar de arteriografia para embolização seletiva do vaso sangrante.
Obs.: O tratamento padrão-ouro para cálculos coraliformes é cirúrgico e visa obter um sistema coletor livre de pedras, além de preservar a função renal. A nefrolitotomia percutânea é o tratamento de primeira linha para o cálculo coraliforme com melhores índices de tratamento.
Autora: Leidiaine Neris Arêdes – @leidineris
Referências:
José João Marques, Ciprian Muresan, Rui Lúcio, et al. Litíase coraliforme – caso clínico | Acta Urológica – Dezembro de 2011 – 4: 58–61. Disponível em: https://www.apurologia.pt/acta/4-2011/Litiase-coraliforme.pdf
Lemos, G.C. Fatores de risco no tratamento do cálculo coraliforme por nefrolitotomia percutânea. São Paulo, 2003. 98p. tese (doutorado) – Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo. Disponível em : https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5153/tde-04102005-140034/publico/gustavocasertalemos.pdf
Isadora E. Silva; Gabriela C. Abreu; Wagner M. Moura; Débora C. Cerqueira; Cinthia A. C. Leandro. Case report of staghorn calculus in a pediatric patient. J Bras Patol Med Lab. 2019; 55(3): 295-304. Disponível em: https://www.scielo.br/j/jbpml/a/8RP3w8TYsY4xTmqcsjY3C8C/?format=pdf⟨=pt
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