O botulismo refere-se a uma síndrome neuroparalítica rara e potencialmente fatal, causada pela ação de uma neurotoxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum.
Apresenta-se sob 4 formas principais: botulismo alimentar, botulismo por ferimentos, botulismo intestinal e botulismo infantil. Além disso, é considerado uma emergência médica e de saúde pública, por ser uma doença grave e de alta letalidade. Dessa forma, recomenda-se notificar imediatamente a suspeita de um caso.
Em 2024, o estado da Bahia registrou seis casos de botulismo, com duas mortes devido a doença.
Neste texto, abordaremos a história da doença, epidemiologia, etiologia, formas de transmissão do botulismo, manifestações clínicas e tratamento do botulismo.
História da doença
O botulismo possui uma longa história; a primeira pesquisa sobre a doença remonta à década de 1820, quando registrou-se diversos casos de “intoxicação por salsicha” em uma cidade do sul da Alemanha.
Em 1897, Identificou-se o microrganismo na Bélgica, quando Emile Pierre Van Ermengen descreveu um surto em 23 membros de um clube de músicos que adoeceram e três morreram após a ingestão de presunto contaminado. O microrganismo recebeu o nome de Bacillus botulinus em homenagem a palavra latina para salsicha, botulus. Nesta ocasião, identificou-se a toxina botulínica tipo A.
Em 1904, detectou-se a toxina tipo B. Em 1943, descreveu-se o botulismo por ferimento e, em 1976, o botulismo infantil, atualmente conhecido como botulismo intestinal. A partir da década de 80, foram relatados casos associados ao uso de drogas inalatórias e injetáveis.
A distribuição da doença é mundial, com casos esporádicos ou surtos familiares, geralmente relacionados com a produção e conservação de alimentos de maneira inadequada.
No Brasil, desde 1999, realiza-se a notificação de surtos e casos isolados de forma sistemática. Na maioria deles, a toxina identificada foi a do tipo A e os alimentos mais envolvidos foram conservas caseiras.
Epidemiologia do botulismo
O botulismo ocorre de várias formas, sendo as mais comuns o botulismo infantil, alimentar e de feridas. Por outro lado, o botulismo iatrogênico e a colonização intestinal adulta são mais raros.
O botulismo infantil ocorre através da ingestão de esporos da bactéria Clostridium botulinum, que coloniza o trato gastrointestinal e libera toxina. Embora o mel cru classicamente relacione-se ao botulismo infantil, acredita-se que seja uma fonte menor.
Por sua vez, o botulismo alimentar resulta da ingestão de alimentos contaminados com toxina botulínica pré-formada. Esse tipo associa-se principalmente ao consumo de alimentos caseiros enlatados ou mal conservados.
Já o botulismo de ferida resulta da infecção de feridas por C. botulinum, sendo muito comum em usuários de drogas injetáveis, especialmente heroína “black tar” e injeção subcutânea ou intramuscular. Além disso, observou-se casos em feridas cirúrgicas, lacerações, fraturas expostas e até em hematomas internos sem defeito de pele.
Os tipos mais raros incluem o botulismo iatrogênico, que relaciona-se ao uso de toxina botulínica para fins médicos e estéticos, e a colonização intestinal adulta, uma forma rara que ocorre quando o trato gastrointestinal é colonizado por bactérias após a ingestão de esporos.
A incidência nos EUA é de cerca de 200 casos anuais, sendo a maioria infantil, mas mantém-se estável nas últimas décadas. Apesar disso, o botulismo de ferida tem aumentado, especialmente devido ao uso crescente de opioides.
No Brasil, 45 casos de botulismo foram notificados no ano de 2018. Em 2024, confirmou-se 6 casos da doença na Bahia, com a suspeita de que a infecção ocorreu após a ingestão de mortadela de frango contaminada.
Etiologia do botulismo
O botulismo é causado por uma toxina produzida pelo Clostridium botulinum, um bacilo Gram positivo, anaeróbio e esporulado. Ele caracteriza-se por ser onipresente, ou seja, está amplamente distribuído na natureza, no solo e em sedimentos de lagos e mares. Além disso, localiza-se em produtos agrícolas como legumes, vegetais, mel, vísceras de crustáceos e no intestino de mamíferos e peixes.
Identificou-se oito tipos de toxinas botulínicas: A, B, C1, C2, D, E, F e G, das quais as do tipo A, B, E e F são patogênicas para o homem.
Os esporos do C. botulinum resistem a temperaturas de 120°C por 15 minutos. Dessa forma, quando existem condições ambientais apropriadas, os esporos germinam e evoluem para bacilos produtores de toxinas. Os parâmetros ambientais, por sua vez, incluem:
- Anaerobiose;
- pH alcalino (>4,6);
- Temperatura de 25 a 37°C.
SAIBA MAIS: A toxina botulínica é termolábil, sendo inativada pelo calor em uma temperatura de 80°C por, no mínimo, 10 minutos.
Formas de transmissão
A transmissão do botulismo pode ocorrer através, por exemplo, da ingestão de alimentos contaminados e da contaminação por ferimentos. Neste bloco, revisaremos aspectos relacionados as formas de transmissão da doença.
Botulismo alimentar
Desenvolve-se após a ingestão de toxinas que estavam presentes em alimentos contaminados e que foram produzidos ou conservados de maneira inadequada.
Os alimentos mais comumente envolvidos são: conservas vegetais, principalmente as artesanais; produtos cárneos cozidos, curados e defumados de forma artesanal (salsicha, presunto, “carne de lata”); pescados defumados, salgados e fermentados; queijos e pasta de queijos e, raramente, alimentos enlatados industrializados.
Botulismo por ferimentos
Ocasionado pela contaminação de ferimentos com Clostridium botulinum, que, em condições de anaerobiose, assume a forma vegetativa e produz toxina in vivo.
As principais portas de entrada para os esporos são úlceras crônicas com tecido necrótico, fissuras, esmagamento de membros, ferimentos em áreas profundas mal vascularizadas, ou ainda aqueles produzidos por agulhas em usuários de drogas injetáveis e lesões nasais ou sinusais em usuários de drogas inalatórias. Além disso, refere-se a uma das formas mais raras da doença.
Botulismo Infantil
Resulta da ingestão de esporos presentes no alimento, seguida da fixação e multiplicação do agente no ambiente intestinal, onde ocorre a produção e absorção de toxina.
A ausência da microbiota de proteção permite a germinação de esporos e a produção de toxina na luz intestinal. Dessa maneira, desenvolve-se com maior frequência em crianças com idade entre 3 e 26 semanas e, por isso, foi inicialmente denominado de botulismo infantil.
Botulismo intestinal de adultos
Ocorre de forma semelhante ao botulismo infantil, porém, no adulto são descritos alguns fatores predisponentes como cirurgias intestinais, acloridria gástrica, doença de Crohn e/ou uso de antibióticos por tempo prolongado, que levaria a alteração da flora intestinal.
Manifestações clínicas do botulismo
O botulismo manifesta-se classicamente com o surgimento abrupto de neuropatias cranianas bilaterais e fraqueza muscular descendente simétrica. Além disso, outras características incluem:
- Ausência de febre;
- Presença de déficits neurológicos simétricos;
- Ausência de alterações no estado mental ou sensorial (exceto visão turva);
- Frequência cardíaca normal ou lenta e pressão arterial normal.
A doença começa com disfunção dos nervos cranianos, que caracteriza-se por sintomas como visão embaçada (devido à dilatação pupilar fixa e paralisia dos nervos cranianos III, IV e VI), visão dupla, nistagmo, ptose, dificuldade para engolir, fala arrastada e fraqueza nos músculos faciais.
O curso clínico varia, com alguns pacientes evoluindo rapidamente para paralisia completa, enquanto outros permanecem com sintomas limitados aos nervos cranianos. Dispneia, por exemplo, é comum e, muitas vezes, exige medidas como intubação e ventilação mecânica.
A recuperação, por sua vez, é lenta e depende da regeneração dos terminais nervosos, podendo exigir hospitalização prolongada. Em termos laboratoriais e de imagem, os resultados costumam ser normais, e a recuperação pode levar semanas ou meses.
Além disso, certos tipos de botulismo apresentam-se com características específicas: o botulismo de origem alimentar, por exemplo, pode ser precedido por sintomas gastrointestinais, enquanto o botulismo de ferida geralmente não apresenta esses sintomas, mas pode ter febre e leucocitose.
Diagnóstico de botulismo
Suspeita-se da doença em todo paciente com anormalidades do nervo craniano inexplicáveis e de início agudo. Em bebês, por sua vez, considera-se botulismo nos casos onde há alterações como sucção fraca, ptose, intatividade e constipação de início agudo.
Após a suspeita, anamnese minunciosa e exame físico são importantes para avaliação de características que associam-se ao botulismo, além de avaliação sobre exposição. Dessa forma, recomenda-se a busca por sinais e sintomas de neuropatia craniana, evidência de fraqueza axial e extremidades simétricas, além da análise do estado respiratório do doente.
Estudos de laboratório e de imagem, por outro lado, normalmente não são necessários para estabelecer o diagnóstico de botulismo, mas utiliza-se tais exames com o objetivo de descartar outras causas.
Para o diagnóstico clínico presuntivo, deve-se considerar achados clínicos compatíveis e história de exposição, embora a falta de esposição não descarte a possibilidade.
Por fim, confirma-se a doença através da identificação de toxinas e do crescimento de C. botulinum em amostras relevantes, como soros, fezes ou vômitos. Todavia, a decisão de realizar tratamento baseia-se no diagnóstico clínico presuntivo.
Tratamento do botulismo
O tratamento para todos os pacientes com botulismo envolve intubação imediata em casos de insuficiência respiratória, administração de antitoxina e fornecimento de cuidados intensivos para aqueles que apresentam paralisia.
Dessa forma, recomenda-se que todo paciente que apresenta sinais clínicos, sintomas ou histórico suspeito deve ser hospitalizado de forma urgente e monitorado de perto.
A antitoxina corresponde a principal alternativa terapêutica para a doença. Dessa forma, recomenda-se a administração imediata de antitoxina botulínica (BAT) para os pacientes com diagnóstico confirmado ou fortemente suspeito.
Prevenção
Como grande parte dos casos de botulismo ocorre pela ingestão de alimentos contaminados, a forma mais eficaz de prevenção é garantir a preparação correta dos alimentos. Além disso, bebês com menos de 12 meses não devem consumir mel.
No caso de botulismo de feridas, previne-se a doença através do tratamento médico imediato das feridas infectadas.
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Referências
- PEGRAM, P. S. Botulism. UpToDate, 2024.
- AGÊNCIA BRASIL. Bahia registra seis casos de botulismo, com duas mortes confirmadas. Disponível em: https://agenciabrasil.ebc.com.br/saude/noticia/2024-09/bahia-registra-seis-casos-de-botulismo-com-duas-mortes-confirmadas. Acesso em: 11 out 2024.
