A biópsia com agulha de pleura é um procedimento essencial na prática médica, utilizado para obter amostras de tecido pleural com o objetivo de diagnosticar através da avaliação histológica doenças pleurais, como neoplasias e tuberculose.
A pleura é uma membrana serosa que envolve os pulmões e reveste a cavidade torácica, sendo composta pela camada visceral, que está diretamente aderida à superfície dos pulmões e pela camada parietal, a qual reveste a parede torácica interna. Assim, entre as camadas, há a cavidade pleural, preenchida com líquido que favorece o deslizamento das camadas durante a respiração.
Desde 1989, a American Thoracic Society preconiza a biópsia como procedimento de rotina em paciente com derrames pleurais sugestivos de câncer ou tuberculose. Contudo, ao surgimento de novas técnicas diagnósticas, como a toracoscopia, a biópsia com agulha da pleura se tornou controversa como a primeira abordagem investigativa, principalmente para tuberculose.
Quando é indicada a biópsia com agulha de pleura?
Deve-se indicar a biópsia com agulha de pleura para determinar a causa associada de derrame pleural após realização de repetidas toracocenteses e outras técnicas sem sucesso diagnóstico e para orientar a terapêuticas apropriadas. Além disso, o espessamento pleural e suspeita de malignidade também são indicações.
Diante de uma suspeita de patologias pleurais, especialmente em casos de derrame pleural inexplicável ou quando exames de imagem, como radiografias ou tomografias computadorizadas (TC), revelam anormalidades na pleura a biópsia pode estar indicada.
Contudo, as biópsias com agulha da pleura possuem um rendimento duas vezes maior para diagnóstico de tuberculose do que para neoplasias pleurais, sendo precisa em 80% a 90% dos casos.
Em pacientes com história de neoplasia, a biópsia pode ajudar a identificar metástases pleurais. Além disso, doenças inflamatórias pleurais, como a pleurite justificam a realização da biópsia.
Assim, na prática clínica, a decide-se realizar a biópsia baseado em uma avaliação detalhada do paciente, considerando os achados clínicos, laboratoriais e de imagem, além dos potenciais benefícios e riscos do procedimento.
Preparação do paciente para a biópsia com agulha de pleura
A preparação do paciente para a realização da biópsia com agulha de pleura deve seguir algumas recomendações.
- Obter consentimento esclarecido e informado do paciente, além de esclarecer sobre os objetivos, benefícios, riscos e possíveis complicações da biópsia com agulha de pleura.
- Realizar avaliação clínica, incluindo revisão da história médica, medicações e condições que possam aumentar o risco de complicações.
- Exames de imagem pré-procedimento como tomografia computadorizada (TC) ou ultrassonografia devem-se ser realizados para identificar melhor área para biópsia, garantindo precisão e segurança
Como é realizada a biópsia?
Posicionamento
Deve-se realizar a biópsia com agulha de pleura em um ambiente esterilizado, geralmente em uma sala de procedimentos ou em um centro de radiologia intervencionista.
Assim, realiza-se o procedimento com o paciente posicionado preferencialmente sentado, inclinado para frente e com os braços e a cabeça apoiados em material acolchoado sobre um anteparo ou com a mão ipsilateral ao local que será realizada a biópsia apoiada sobre o ombro contralateral. Este posicionamento é semelhante ao procedimento de toracocentese.
Caso esta posição não seja possível, como em pacientes em ventilação mecânica ou com más condições clínicas, estes devem permanecer deitados em decúbito lateral ou semissentados no leito.
Esterilização e anestesia local
- Esterilizar uma ampla área ao redor do local da realização do procedimento com clorexidina a 0,05% ou solução iodopovidona a 10%. Deve-se colocar campos estéreis ao redor da área escolhida.
- Aplicar anestésico local como lidocaína de 1 a 2%, em dose máxima de 3mg/kg
- Iniciar anestesiando a epiderme com seringa e agulha calibre 25. Após essa etapa, com uma seringa com agulha de pequeno calibre de 20 a 22, anestesiar planos profundos até a pleura parietal.
- Deve-se puxar o êmbolo da seringa todas as vezes que a agulha avança, para evitar injeção intravascular de lidocaína.
- Anestesia-se o periósteo e as terminações do nervo pleural parietal devido a maior sensibilidade dolorosa nessas regiões, visando a minimização da dor e desconforto durante o procedimento
Técnica de biópsia com agulha de pleura
Realiza-se uma pequena incisão na pele com lâmina de bisturi 11 e insere-se a agulha de biópsia. Deve-se guiar o procedimento preferencialmente por Tomografia Computadorizada (TC) ou por ultrassonografia quando a TC não está disponível, para garantir precisão e evitar estruturas vitais.
Assim, a agulha de biópsia avança até a pleura parietal e com movimentos precisos realiza-se a coleta de amostras de tecido pleural e líquido se necessário. O procedimento é relativamente rápido, com duração média de 40 minutos.
O número mínimo de fragmentos necessários para análise por anatomia patológica pode variar, porém os resultados são melhores quando são obtidos entre duas e quatro amostras. Para um desempenho diagnóstico adequado no exame histológico, são necessários pelo menos dois fragmentos de pleura parietal.
Remove-se cuidadosamente a agulha após a coleta das amostras e estereliza-se novamente a área. Assim, deve-se aplicar um curativo estéril sobre o local da inserção para proteger contra infecções. Em alguns casos, pode ser necessário deixar um dreno pleural para prevenir complicações como pneumotórax.
Assim, deve-se monitorar o paciente durante e após o procedimento para que se identifique sinais de complicações imediatas e instabilidade hemodinâmica, como dispneia, rebaixamento do nível da consciência ou dor torácica intensa.
Orientações para interpretação dos achados da biópsia com agulha de pleura
Deve-se realizar a interpretação dos achados da biópsia com agulha de pleura por um patologista, através de processamento em laboratório e avaliação microscópica. A análise histopatológica detalhada permite a identificação de diversas condições pleurais.
Assim, a presença de atipias no tecido pleural pode confirmar o diagnóstico de câncer pleural. Bem como, a detecção das diferenciações celulares em células neoplásicas podem ser específicas para diferentes tipos de neoplasias, como mesotelioma maligno, adenocarcinoma ou carcinoma de células escamosas.
Além disso, pode-se utilizar a técnica de imunohistoquímica para caracterizar melhor as células presentes, auxiliando no diagnóstico diferencial.
Contudo, achados inflamatórios na biópsia pleural podem indicar a presença de doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico ou infecções bacterianas e virais. A presença de granulomas no tecido pleural pode sugerir uma infecção granulomatosa, como a tuberculose ou sarcoidose.
Assim, pode-se empregar as técnicas de cultura para identificar microrganismos específicos, como bactérias, fungos ou micobactérias.
Deve-se correlacionar os achados histológicos com os dados clínicos e de imagem do paciente para um diagnóstico definitivo e preciso. A comunicação entre o patologista e o clínico é fundamental para a interpretação correta dos resultados e para a definição do plano terapêutico mais adequado.
Contraindicações do procedimento
Apesar de ser um procedimento relativamente seguro, a biópsia com agulha de pleura possui algumas contraindicações que devem ser avaliadas.
- Pacientes com distúrbios de coagulação não corrigidos apresentam um alto risco de sangramento e, portanto, deve-se evitada a biópsia ou adia-la até que a condição seja tratada.
- Deve-se revisar o uso de anticoagulantes ou antiplaquetários.
- A infecção ativa da pele no ponto de inserção da agulha é uma contraindicação devido ao risco de introdução de infecção do espaço pleural.
- Pacientes com empiema pleural em decorrência do risco de desenvolvimento de abscesso subcutâneo no local da biópsia
- Pacientes pouco cooperativos durante o procedimento, seja por agitação, ansiedade extrema ou condições neurológicas, também representam um desafio significativo.
Quais são as possíveis complicações?
O pneumotórax é a complicação mais comum após procedimento de biópsia com agulha de pleura e ocorre quando a agulha ultrapassa o espaço pleural e atinge o parênquima pulmonar, permitindo a entrada de ar no espaço pleural. Assim, em média 10% a 15% dos procedimentos cursam com pneumotórax, limitando o uso da técnica como primeira escolha diagnóstica e para estadiamento. Pode-se minimizar a incidência de pneumotórax com o uso de orientação por imagem e técnica adequada.
Contudo, outra complicação possível é o hemotórax, que ocorre quando há sangramento no espaço pleural. Resultando-se da perfuração de vasos sanguíneos durante a inserção da agulha. Assim, o hemotórax pode variar de leve a grave, necessitando de intervenção imediata em casos mais agressivos.
Infecções no local da biópsia são uma complicação menos comuns e a utilização de técnica estéril e a desinfecção adequada da área de inserção são fundamentais para prevenir essa complicação. Além disso, em casos raros, a disseminação da neoplasia ao longo do trajeto da agulha pode ocorrer, particularmente em pacientes com malignidade pleural.
Reações vasovagais, que incluem sintomas como tontura, sudorese e desmaio, podem ocorrer devido à ansiedade ou à dor durante o procedimento. Essas reações são geralmente autolimitadas e podem ser manejadas com medidas de suporte.
Prevenção de complicações
Algumas ações podem ajudar a prevenir as complicações no procedimento de biópsia com agulha de pleura, como:
- Avaliação cuidadosa da história clínica do paciente, incluindo fatores de risco e correções de distúrbios de coagulação se necessário.
- A utilização de técnicas de imagem, como a TC ou ultrassonografia, para guiar o procedimento minimiza os riscos de pneumotórax e hemotórax.
- Realizar uma técnica estéril durante todas as etapas do procedimento é necessária para prevenir infecções. Bem como, deve-se utilizar materiais estéreis e realizar a esterilização adequada da área de inserção.
- Observar sinais vitais, como frequência cardíaca, pressão arterial e saturação de oxigênio, ajuda a identificar complicações emergentes. Além disso, a comunicação clara com o paciente sobre a importância do repouso e dos cuidados pós-procedimento contribui para a prevenção de complicações tardias.
Como manejar casos de complicações do procedimento?
O manejo das complicações da biópsia com agulha de pleura deve ser imediato e adequado à gravidade da condição. Em casos de pneumotórax pequeno e assintomático, o acompanhamento clínico e radiológico pode ser suficiente, com a resolução espontânea ocorrendo em alguns dias. No entanto, pneumotórax maior ou sintomático pode necessitar de inserção de dreno torácico para remoção do ar e reexpansão pulmonar.
Hemotórax requer monitoramento rigoroso e, em casos graves, pode necessitar de intervenção cirúrgica para controlar o sangramento. Assim, a administração de fluidos intravenosos e, em alguns casos, transfusões de sangue, pode ser necessária para estabilizar o paciente.
Deve-se tratar Infecções locais com antibióticos adequados, quando possível baseados na cultura e sensibilidade dos patógenos isolados. Além disso, manter a área de inserção limpa e monitorada ajuda a prevenir a progressão da infecção.
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