Vomitar nunca é uma sensação prazerosa! Mas você já ouviu falar sobre os vomitadores felizes? Soa estranho, mas acredite, para os lactentes é muito comum o vômito, afinal suas estruturas anatômicas e sua capacidade funcional ainda estão amadurecendo, dessa forma, geralmente não reflete doença, por isso são chamados assim. Esses episódios de vômitos estão relacionados ao Refluxo Gastroesofágico Fisiológico( RGE) o que é muito diferente da Doença do Refluxo gastroesofágico( DRGE). No entanto, alguns cuidados devem ser tomados, primeiro para certificar de que esteja ocorrendo apenas um processo fisiológico mesmo e segundo para evitar que esse indivíduo desenvolva a DRGE. Para compreender melhor essa condição, continue a leitura que revisará a anatomia e o controle neural das estruturas envolvidas, enquanto lê, pense em como seria se essas estruturas estivessem imaturas. Por fim, entenda o manejo correto dos nossos “vomitadores felizes.”
Anatomia e fisiologia da região faríngea, esôfago e estômago
Observe na figura que a região de entrada do alimento ( da boca até o estômago) aparentemente é bem simples de ser compreendida.
Lábios, dentes, língua, palatos, faringe, laringe, glote, epiglote, esfincter superior do esôfago (EES), esôfago, esfíncter inferior do esôfago( EEI) e estômago.
Fisiologicamente, a deglutição é um processo complexo coordenado por diversas áreas corticais cerebrais e pelo centro da deglutição ( tronco cerebral) por intermédio dos pares de nervos cranianos. O ato de deglutir e o de respirar precisam estar em harmonia, pois se utilizam da mesma porção anatômica denominada: faringe. O ar passa pela faringe e se dirige à traqueia e o alimento passa pela faringe e se dirige ao esôfago. Falhas nessa harmonia de funcionamento, podem levar o indivíduo a aspirar o alimento para a traqueia, situação que leva ao engasgo, obstrução da passagem de ar e até o óbito.
O alimento é levado até boca, mastigado e misturado à saliva, formando o bolo alimentar e voluntariamente ( principalmente pelo córtex motor) transportado de forma consciente para a região da orofaringe. Nessa região, a percepção tátil da parede da faringe estimula os movimentos involuntários da deglutição( centro da deglutição no tronco cerebral). Essa parte involuntária é a mais importante, pois permitirá a passagem segura do alimento para o esôfago.
Resumidamente, a deglutição ocorre em 3 fases:
- Oral: ( voluntária- Cortex motor)
1.2 Mistura do alimento com a saliva e Mastigação: incisão, trituração e pulverização
1.1 Passagem do bolo alimentar da boca para a orofaringe
- Faríngea ( Involuntária- Tronco cerebral)
- A Língua sobe e bloqueia a cavidade oral condicionando o alimento seguir adiante
- O palato mole sobe e bloqueia a cavidade nasal evitando que o alimento suba para o nariz
- As pregas vocais fecham protegendo a traqueia
- A Laringe sobe e proporciona a inclinação da Epiglote sobre a traqueia
- O esfíncter esofágico superior se abre e recebe o alimento
- Fase esofagiana ( Involuntária- Tronco Cerebral):
- Movimentos Peristalticos empurram o alimento para baixo pelo esôfago
- A Laringe volta à sua posição de relaxamento
- O palato mole desobstrui a cavidade nasal
- A epiglote desobstrui a abertura da traqueia permitindo a passagem de ar.
Obviamente, se alguém te perguntar para que serve a deglutição, você vai achar estranho, porque qualquer um sabe que é a forma de “engolir”. Mas veja, a deglutição possui outras funções além do transporte de alimentos e água, são elas: a lubrificação da orofaringe e do esôfago, a limpeza da cavidade oral pela remoção constante de saliva e restos alimentares e a depuração esofágica ( que é a remoção do ácido presente no esôfago devido a algum eventual refluxo de conteúdo estomacal ao esôfago) e essas funções ocorrem porque constantemente você está deglutindo. Então, fica fácil imaginar que se essas estruturas e funcionamento estiverem imaturas ainda, como no caso dos bebês, nada disso estará acontecendo da melhor forma. Assim, a região pode estar mais ressecada, restos alimentares ou do leite podem se acumular e a depuração esofágica também fica um pouco comprometida.
O Esôfago é um tubo, sua parede possui 3 camadas de tecidos: o epitélio, a lâmina própria e a mucosa muscular. Seus músculos externos são longitudinais e seus músculos internos são circulares. O esôfago é inervado pelas fibras simpáticas e parassimpáticas.
O Esfíncter Esofagiano Inferior abre-se (relaxa), por estímulo da fase faríngea, por inervação oxinitrergica, VIP e ATP. Já o hiato do Diafragma contrai durante a inspiração, contribuindo com a elevação do tônus do EEI, pois funciona como um esfíncter externo. Os bebês respiram naturalmente pelo diafragma, o que ajuda nesse tônus do EEI, porém como o controle neural ainda está em amadurecimento e a camada diafragmática pode ser ainda muito fina, esse processo pode apresentar descompassos e não conseguir evitar o refluxo. O refluxo gastroesofágico consiste no retorno do conteúdo gástrico ao esôfago devido ao relaxamento desse esfíncter. E dependendo da situação, da frequência de episódios, o ácido contido nesse conteúdo pode alterar a estrutura da parede esofagiana, causando uma doença. Adultos e crianças podem apresentar esse refluxo fisiologicamente, mas é mais comum nos lactentes até um pouco mais de 12 meses.
Refluxo Gastroesofágico Fisiológico, Funcional e Patológico
Agora, respire! Vamos pensar desde o começo: Apesar de a região perioral ser desenvolvida bem cedo na gestação, entre 15 e 18 semanas, e isso permitir a sobrevivência do novo indivíduo, o lactente é um indivíduo que possui todas essas estruturas da deglutição ainda muito imaturas. Começando pela fase oral de preparação, quando o bebê ainda não possui dentes e ingere apenas leite ou outro líquido, sendo assim, essa fase oral é muito rápida. Além disso, toda a estrutura anatômica ainda é muito desproporcional e ineficiente, a cavidade bucal é muito pequena devido a mandíbula ser pequena, o que faz com que a língua se anteriorize mais que a dos adultos. Bem como, laringe e faringe estão em contato mais íntimo e permitem o bebê respirar tão bem pela boca quanto pelo nariz, e a falta de coordenação na fase faríngea, facilitam o engasgo ou a aspiração. Pensando pelo controle neural, o cérebro da criança ainda está em desenvolvimento, principalmente o córtex cerebral ( como o motor) razão pela qual uma criança não nasce falando, sentando, segurando ou mesmo andando, quem dirá controlando voluntariamente ou involuntariamente de forma harmônica sua deglutição ou os esfíncteres, motivo que pode levar à regurgitação ou vômito com frequência.
Estudos mostram que até 60% dos bebês possuem o RGE, que pode ser dividido em 3 casos, o Fisiológico que é o que estamos tratando aqui, o funcional e o patológico ( primário e secundário).
O RGE fisiológico tem como característica o refluxo episódico, até 3 episódios pós-prandiais, já o funcional ,que ocorre com mais frequência, se deve à imaturidade gastrintestinal. Apesar dessa aparente tranquilidade, essa criança precisará ser acompanhada e avaliada pelo critério de Roma III, observando diagnósticos diferenciais. Além disso, a avaliação periódica do gastroenterologista pediátrico evitará que um RGE fisiológico ou funcional desenvolva uma doença esofagiana.
O refluxo às vezes pode ser silencioso e só se mostrar quando já há uma doença instalada. Portanto, sintomas como recusa alimentar, perda de peso, irritabilidade, choro, anemias e vômitos com sangue, sinusites, rinites, otites e pneumonias, precisam ser avaliados e receber o tratamento adequado.
Tratamentos para o Refluxo Gastroesofágico
O tratamento inicial, quando se trata de RGE fisiológico e funcional fica a cargo da mudança de hábitos de vida, como a troca do leite ( quando se usa leite de vaca), a frequência da alimentação da criança( indica-se alimenta-la a cada 2 ou 3 horas), a posição que a criança fica após se alimentar( sendo indicada que fique em posição ortostática ou supina por pelo menos 30 minutos).
Ainda há o grupo de crianças que são mais propensos ao RGE, que são bebês com problemas neurológicos, obesos,prematuros, crianças com malformações congênitas do Trato gastrointestinal entre outras condições.
Quando o tratamento não farmacológico não resolve, opta-se pelo medicamentoso que assim como para os adultos, mas em doses pediátricas, usa-se inibidores de bombas de prótons ou inibidores de receptores de histaminas. E por fim, se houver necessidade, o médico considerará o tratamento cirúrgico, que consiste na técnica de fundoplicatura (fixar parte da musculatura do estômago sobre o EEI a fim de torná-lo mais forte e impedir o refluxo do conteúdo gástrico).
Exame Impedância-PH-metria
O exame padrão-ouro para diagnosticar o RGE é o PH-impedanciometria que revela refluxo ácido, não ácido e levemente ácido. Detecta se o material refluído é líquido, gasoso ou misto e a região alcançada, proximal, médio ou distal. Ou seja, é um exame superior ao Phmetria. Pode-se também associa-lo à Manometria esofágica.
O PH-impedanciometria consiste na introdução de um sonda de 3 mm de diâmetro na narina da criança, cuja ponta introduzida fica no esôfago e a outra com eletrodo é fixada na pele do tórax. Essa monitorização ocorre de 18 a 24 horas, levando-se uma rotina normal e no outro dia é retirada do paciente no hospital. É um exame incômodo, mas não necessita de sedação. Veja a imagem:
Conclusão
São ditos Vomitadores Felizes os lactentes que possuem o RGE fisiológico ou funcional. Ou seja, possuem episódios de regurgitações ou vômitos sem apresentarem qualquer outro sintoma. Entretanto, faz-se necessário observá-los, afinal se essa condição não se resolver com a maturidade da criança, ela pode levar a prejuízos esofagianos e até mesmo extra-esofagianos, que é quando esse conteúdo refluído alcança as vias aéreas superiores e pior ainda quando alcança os pulmões. Logo, a observação é a melhor prevenção neste caso, não deixando de relatar ao pediatra qualquer diferença percebida no comportamento do lactente.
Será que você também já foi um vomitador feliz?
Referências:
https://doi.org/10.1590/1982-021620151753615
https://doi.org/10.1016/j.jped.2016.02.008
https://slideplayer.com.br/slide/2651271/
https://www.youtube.com/watch?v=Q6Zfog0imwE
https://www.hospitalinfantilsabara.org.br/centro-de-diagnosticos/impedancio-ph-metria-esofagica/
https://www.gastrocentro.med.br/sofre-de-refluxo-conheca-como-e-feito-o-exame-de-phmetria/
Chaves, R. C. d. M. (2012). Influência do treinamento muscular respiratório no tônus do esfíncter inferior do esôfago em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico.
Autora: Jordana Dutra da Silva
Instagram: @dutrajordy
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