A bacteriúria, definida como a presença de bactérias na urina, é uma condição frequentemente detectada na prática médica, especialmente em pacientes hospitalizados, idosos e imunossuprimidos. Embora muitas vezes assintomática, sua identificação correta e o manejo adequado são cruciais para evitar tanto o subtratamento quanto o uso desnecessário de antibióticos.
O que é bacteriúria?
A bacteriúria é a detecção de bactérias na urina, geralmente por meio de exame de urocultura. É importante salientar que a presença de bactérias pode ocorrer com ou sem sintomas clínicos. Quando não há manifestações urinárias como disúria, urgência, polaciúria ou dor suprapúbica, a condição é chamada de bacteriúria assintomática (BA).
Tipos de bacteriúria
Bacteriúria assintomática (BA)
A BA é caracterizada por urocultura positiva na ausência de sintomas urinários. Em mulheres, exige dois exames consecutivos com ≥10⁵ UFC/mL do mesmo microrganismo. Em homens, um único exame com esse nível já é suficiente.
Esse tipo de bacteriúria é frequente em idosos, pacientes com sonda vesical de demora e diabéticos. Apesar disso, na maioria dos casos, não requer tratamento, salvo em situações específicas, como na gravidez ou em pacientes que serão submetidos a procedimentos urológicos invasivos.
Infecção do trato urinário sintomática (ITU)
Neste caso, além da bacteriúria, há sintomas compatíveis com infecção do trato urinário, o que justifica tratamento. Dessa forma, a diferenciação entre ITU baixa (cistite) e alta (pielonefrite) é feita com base na presença de febre, dor lombar e sinais sistêmicos.
Bacteriúria recorrente
Alguns pacientes apresentam recorrência de bacteriúria, podendo ser do tipo reinfecção (microrganismo diferente) ou recidiva (mesmo patógeno). Dessa forma, isso requer uma abordagem diagnóstica e terapêutica mais aprofundada.
Diagnóstico da bacteriúria
A principal ferramenta diagnóstica é a urocultura, considerada padrão-ouro. No entanto, antes da coleta, é necessário avaliar se há indicação clínica real para o exame, a fim de evitar diagnósticos desnecessários de BA.
Critérios laboratoriais
- Mulheres assintomáticas: duas uroculturas com ≥10⁵ UFC/mL do mesmo patógeno.
- Homens assintomáticos: uma urocultura com ≥10⁵ UFC/mL.
- Cateterizados: ≥10² UFC/mL de um único organismo pode ser considerado, dependendo do contexto.
Além disso, o EAS (exame de urina tipo I) pode sugerir infecção por meio da presença de leucócitos, nitritos ou piúria. No entanto, não substitui a urocultura no diagnóstico definitivo.
Fatores de risco para bacteriúria
A bacteriúria pode surgir em diferentes populações, cada uma com particularidades clínicas:
- Mulheres sexualmente ativas: maior predisposição à ITU.
- Idosos institucionalizados: alta prevalência de BA.
- Pacientes com cateter vesical: risco aumentado de colonização.
- Portadores de diabetes mellitus: alteração da imunidade local.
- Gestantes: mudanças fisiológicas aumentam o risco de pielonefrite.
- Imunossuprimidos: risco maior de infecções sistêmicas.
Assim, reconhecer esses fatores é essencial para decidir quando tratar e quando observar.
Quando tratar a bacteriúria?
A decisão de tratamento depende do tipo de bacteriúria e do perfil clínico do paciente. Assim, de modo geral, a BA não deve ser tratada em pacientes não gestantes e fora de contexto cirúrgico urológico.
Casos em que o tratamento é indicado
- Gestantes: a presença de bacteriúria assintomática em gestantes está associada a risco aumentado. Por isso, o rastreamento com urocultura é recomendado entre 12 e 16 semanas de gestação, com tratamento obrigatório caso seja positivo.
- Procedimentos urológicos com risco de sangramento da mucosa: nesses casos, mesmo pacientes assintomáticos devem ser tratados previamente, com antibióticos direcionados ao germe isolado, para evitar bacteremia
- Transplante renal recente (<1 mês): embora o benefício do tratamento não esteja totalmente definido, muitos centros optam por tratar BA nesse período crítico
- Pacientes neutropênicos ou com uropatias obstrutivas sintomáticas: o risco de progressão para infecção sistêmica justifica tratamento empírico em alguns cenários.
Quando não tratar?
A maioria dos casos de BA em pacientes ambulatoriais não deve ser tratada. Isso inclui:
- Idosos institucionalizados
- Portadores de sonda vesical de demora
- Pacientes com doenças crônicas estáveis
- Mulheres não gestantes com BA incidental.
Dessa forma, nesses casos, o tratamento não reduz mortalidade, nem complicações, e ainda pode induzir resistência antimicrobiana.
Tratamento da bacteriúria
Escolha do antibiótico
A escolha do antimicrobiano depende:
- Do perfil de resistência local
- Do microrganismo isolado
- Da condição clínica do paciente
- Da presença de gestação
Antibióticos comumente utilizados:
| Antibiótico | Uso na gestação | Considerações |
|---|---|---|
| Nitrofurantoína | Seguro (exceto no 3º trimestre) | Eficaz para ITU baixa |
| Fosfomicina | Seguro | Dose única pode ser suficiente |
| Cefalexina | Seguro | Boa opção em gestantes |
| Sulfametoxazol-trimetoprim | Evitar no 1º e 3º trimestres | Associado a defeitos congênitos |
| Ciprofloxacino | Contraindicado na gestação | Reservado para casos complicados |
Além disso, a duração do tratamento varia conforme o quadro clínico. Para BA em gestantes, 3 a 7 dias são geralmente suficientes. Já nas ITUs sintomáticas, o tempo pode ser maior, principalmente se houver pielonefrite.
Condutas adicionais
- Repetir urocultura após o tratamento em gestantes, para garantir erradicação
- Avaliar causas anatômicas em casos de infecção recorrente
- Hidratação adequada e correção de fatores de risco sempre que possível.
Impacto clínico da bacteriúria
A correta abordagem da bacteriúria impacta diretamente:
- Na redução do uso indevido de antibióticos
- Na prevenção de complicações em gestantes
- Na redução da resistência bacteriana
- Na melhora dos desfechos clínicos em procedimentos urológicos.
Por outro lado, o tratamento desnecessário está associado a efeitos adversos, incluindo infecções fúngicas, diarreia por Clostridioides difficile e maior pressão seletiva para microrganismos multirresistentes.
Considerações práticas
Diante de uma urocultura positiva, o primeiro passo é avaliar a presença ou ausência de sintomas. Em seguida, deve-se considerar o perfil do paciente (gestante, imunossuprimido, idoso, sondado, etc.) e os riscos do tratamento versus benefícios. A conduta ideal é individualizada, guiada por evidências clínicas atualizadas.
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Referências bibliográficas
- Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria in adults. UpToDate. 2024. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/asymptomatic-bacteriuria-in-adults
- Nicolle LE. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. UpToDate. 2024. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/urinary-tract-infections-and-asymptomatic-bacteriuria-in-pregnancy
