A avaliação pré-anestésica tem o propósito de analisar o estado clínico do paciente e auxiliar na decisão e planejamento peri e pós operatório de acordo com suas particularidades. Portanto o Conselho Federal de Medicina recomenda que todo paciente passe por essa avaliação antes de ser submetido a qualquer anestesia.
Essa etapa ajuda a preparar o anestesista, cirurgião e assistente sobre possíveis acontecimentos e complicações devido ao procedimento de acordo com as características do indivíduo. Além disso, está atrelada a uma redução na ansiedade do paciente e cancelamento de cirurgias, assim como menor custo com exames complementares e consultas especializadas.
De uma forma geral, a
avaliação engloba principalmente os fatores: idade, comorbidades, tipo de
cirurgia e duração do procedimento, avaliação do equipamento, medicações,
técnica anestésica planejada, possível transfusão e cuidados pós-operatórios
esperados.
Anamnese:
A anamnese é essencial para
uma avaliação acurada de acordo com a história atual, patologias pregressas,
alergias, cirurgias prévias, medicações em uso, sinais vitais e sistemas. E
assim é primordial conhecer se o paciente apresenta alguma das seguintes
comorbidades: hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, insuficiência
cardíaca, coronariopatias, disfunção renal ou hepática, disfunção tireoidiana,
disfunção respiratória ou ventilatória, distúrbios do trato gastrointestinal,
desordens neurológicas ou psiquiátricas, tabagismo, etilismo, uso e abuso de
drogas, dentre outras.
Exame físico:
O exame físico deve ser
crânio-caudal abrangendo pontos importantes que auxiliem na avaliação pré-anestésica,
que indiquem possível dificuldade na intubação em caso de anestesia geral ou
alguma complicação previsível. Para isso o exame é categorizado e dividido em
sistemas:
1. Avaliação de via aérea:
O médico deve ter minuciosa
atenção na abertura da boca que pode estar diminuída, na flexão e extensão do
pescoço que podem ser reduzidas pela própria anatomia ou por algum distúrbio
sistêmico, também deve ser avaliada a distância esternomento e a tireomento,
circunferência, comprimento e mobilidade do pescoço, tamanho dos incisivos superiores e sua
relação com os inferiores, condições odontológicas, capacidade de avançar a
mandíbula, visibilidade da úvula, presença de pelos faciais.
Para avaliação de abertura
bucal e dificuldade de intubação orotraqueal recomenda-se estratificar o
paciente pela classificação de Mallampati, ou seja, quanto maior a classe maior
a dificuldade para o procedimento.
Figura 01: Classificação de Mallampati.
2. Sistema Respiratório:
Deve abranger o trabalho
respiratório com manobras de recrutamento e expansão pulmonar, assim como avaliação
da necessidade de fisioterapia no pós-operatório.
Importante levar em conta
alguns fatores que podem dificultar uma possível ventilação como: idade maior
ou igual a 55 anos, ausência de dentes, presença de barba, índice de massa
corpórea (IMC) maior que 26, história pregressa de roncos, obesidade, síndrome
de Down, deformidades faciais, trauma de cabeça ou pescoço e outros.
3. Sistema Cardiovascular:
Do ponto de vista cardiovascular
é de extrema valia examinar o paciente conforme os preditores de risco que
incluem principalmente história prévia de infarto agudo do miocárdio, acidente
vascular cerebral, creatinina acima de dois mg/dL.
4. Sistema Endócrino:
O paciente diabético deve ser
avaliado detalhadamente em relação a controles glicêmidos e complicações
associadas (renais, vasculares ou coronárias). E
também o paciente com distúrbio tireoidiano deve-se levar em consideração a
possibilidade do estreitamento ou distorção de via aérea.
Classficação ASA:
Há cerca de 60 anos para uma
boa classificação pré-anestésica de sistemas e comorbidades os
anestesiologistas utilizam a Classificação da ASA (American Society of
Anesthesiologists). Ela não prediz sozinha os riscos peri operatórios, mas
utiliza fatores como condicionamento físico e fragilidade que são importantes
para estimar a condição e risco de determinado paciente, além disso, é baseada
na análise da mortalidade para estratificação.
Figura 02: Classificação ASA.
Exames complementares:
Exames laboratoriais e de
imagem devem ser extraordinários, em concordância com a necessidade e
comorbidades do paciente, atrelados com o tipo de cirurgia que será realizada. Para
isso utiliza-se a classificação de ASA como guia da escolha dos exames:
Paciente ASA I:
- Maior que 45 anos (homem) ou maior que 55 anos
(mulher): solicitar eletrocardiograma; - Maior que 60 anos: glicemia e creatinina;
- Maior que 65 anos: hemoglobina e hematócrito.
Paciente ASA II:
- Doença cardiovascular: creatinina,
eletrocardiograma e considerar a importância da radiografia de tórax; - Diabetes mellitus: hemoglobina, hematócrito,
glicemia, eletrólitos (sódio e potássio) e eletrocardiograma; - Doença pulmonar: levar em consideração a
necessidade de uma radiografia de tórax; - Tabagismo (principalmente em casos acima de 20
maços/ano): eletrocardiograma e radiografia de tórax; - Faz uso de diuréticos: eletrólitos (sódio e
potássio).
Em casos de outras doenças associadas,
solicitar exames de acordo com a necessidade.
Paciente ASA III:
Normalmente como nessa
classificação o paciente apresenta doença sistêmica grave como: doença
cardiovascular, diabetes mellitus, doença pulmonar ou outras, nesse caso é
interessante solicitar todos os exames essenciais como: hematócrito,
hemoglobina, glicemia, eletrólitos (sódio e potássio), creatinina, radiografia
de tórax e eletrocardiograma.
Em particularidades, sendo
elas em qualquer classificação de ASA, como: suspeita de anemia ou sangramento,
uso de anticoagulantes, cirurgias de grande porte ou com risco maior de
sangramento é necessária a solicitação de hemoglobina, hematócrito e coagulagrama
(tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada e índice
internacional normalizado).
Suspensão de medicações em uso:
Uma grande questão que é
sempre abordada nos consultórios é sobre a suspensão de determinadas medicações
antes do procedimento cirúrgico. Dentre elas, as principais são:
- AAS: suspensão 7 dias antes da cirurgia;
- Clopidogrel: suspensão 7 dias antes da cirurgia;
- Ticlopidina: suspensão 14 dias antes da
cirurgia; - Warfarina: suspensão 4 dias antes da cirurgia;
- iECA e BRA: a conduta deve ser individualizada;
- Diuréticos, hipoglicemiantes orais,
medicamentos tópicos podem ser interrompidos no dia do procedimento;
Lembrando
que no caso da metformina, ela pode ser mantida até no dia da cirurgia em
pacientes que precisam de período curto de jejum (apenas uma refeição perdida),
mas, quando o procedimento utiliza contraste intravenoso ou tempo maior de
cirurgia, ela deve ser interrompida ao iniciar o jejum e retornado o seu uso
após dieta normal e boa função renal.
- Insulina: deve ter seu uso continuado com
algumas regulações na dose.
Tabela 01: Manejo da insulina no pré-operatório.
- Beta bloqueadores, estatinas, medicações para
distúrbios tireoidianos, digoxina, anticoagulantes, medicamentos psiquiátricos,
drogas para asma, inibidores da COX 2, inibidores da MAO e medicações para
doença do refluxo gastroesofágico: não necessitam de suspensão; - Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs):
devem ser interrompidos 48 horas antes do procedimento; - Sildenafila ou similares: devem ser
interrompidos 24 horas antes do procedimento; - Fenofibratos: podem ser suspensos um dia antes
da cirurgia;
Jejum pré-anestésico:
Cada tipo de alimento tem um
período determinado de jejum antes da anestesia que deve ser cumprido sempre
que possível:
- Alimentos sólidos (fritos, gordurosos ou
carne): 8 horas de jejum; - Refeição mais leve ou leite não humano: 6 horas
de jejum; - Fórmula infantil: 6 horas de jejum;
- Leite materno: 4 horas de jejum;
- Líquidos mais claros (água, bebidas com carboidratos,
suco de frutas sem polpa, chá claro): 2 horas de jejum.
Isabella Schulthais
