Aspectos
gerais
A adolescência é um período fortemente marcado
por transformações, sejam elas físicas, sociais ou emocionais. Nesse período,
há uma busca maior por autonomia, pela elaboração de uma personalidade própria
e única, além de aumentar a vivência em grupos. Porém a exacerbada
sensibilidade emocional dessa fase é acompanhada de uma menor capacidade de se
lidar com conflitos, o que leva muitas vezes essa população a adotar
comportamentos de risco. Devido a isso, como mecanismo de defesa para lidar com
frustações e sentimentos negativos, muitos acabam recorrendo à autoagressão.
É bastante comum na Atenção Primária médicos
se confrontarem com adolescentes que se autolesionam. A Organização Mundial de Saúde
(OMS) classifica a violência em três categorias: interpessoal, coletiva e autoinfligida. A lesão autoinfligida, ou
autoprovocada, se refere àquela em que o indivíduo pratica agressão contra seu
próprio de corpo de forma proposital. De forma geral, ela engloba os atos de arranhaduras,
mordidas, cortes com objetos pontiagudos (como faca, agulhas ou navalhas),
queimar a pele (ação que ocorre tipicamente com cigarro), autoflagelação,
brincadeiras perigosas, como enforcar-se, socar paredes, dentre outras. Quando
essas lesões, em seus diversos trâmites, são realizadas apenas com o objetivo
de causar dano físico, sem ideia de provocar a morte, são classificadas como autolesão não suicida (ALNS).
É digno de nota que há uma diferença entre autolesão e automutilação.
Automutilação envolve ferimentos mais graves e muitas vezes irreversíveis, como
amputação de membros e castração, em geral proferidas durante estados de
delírio ou ainda em quadros psicóticos. Já a autolesão é composta de lesões
mais brandas e mais superficiais que, embora sejam dolorosas, não possuem como
objetivo causar a morte ou algum dano extenso.
A autolesão não suicida envolve diversos
riscos. O principal risco está na evolução para futuras tentativas de suicídio,
haja vista que existe uma linha tênue entre os atos de lesão autoprovocada,
ideação suicida, comportamento suicida e suicídio consumado. Portanto,
autolesões não devem ser menosprezadas e devem ser vistas como uma problemática
a ser abordada sempre que detectada. Outro risco importante está na repercussão
dermatológica dessas lesões, que pode ser por vezes irreversível. Em quadros
mais graves, as lesões podem ser acompanhadas de áreas de necrose, ulceração e
crostas, além de causar cicatrizes assimétricas e permanentes.
Epidemiologicamente, o pico de idade em que a
ALNS ocorre está em adolescentes e adultos jovens. Na maioria das vezes, é
realizada como uma forma de reduzir a tensão e/ou sentimentos negativos ou como
punição por supostos erros, para resolver dificuldades interpessoais ou ainda
como um pedido de ajuda. Devido a isso, muitos pacientes tendem a ter uma
atitude positiva para com a autolesão, não buscando atendimento ou
aconselhamento ou ainda negando sua necessidade.
Fatores
de risco
Os principais fatores de risco para as
ALNS incluem:
- Falha nos
mecanismos de adaptação; - Pessimismo,
insegurança, autodepreciação, impulsividade; - Distorção de
imagem corporal; - Instabilidade
emocional; - Relações
familiares conflituosas; - Abuso de
substâncias (álcool/drogas); - Outros
transtornos psiquiátricos (transtornos de personalidade, transtornos
alimentares, etc.); - Dificuldades de
convívio social (isolamento, bullying).
Como
abordar?
A
autolesão não suicida é bastante frequente no cenário da Atenção Primária.
Portanto, a atuação multidisciplinar, com uma escuta ativa, permitirá que se
tracem estratégias para o tratamento das autolesões. Para atendimento
específico na Atenção Primária, há a disponibilidade de serviços com
especialistas em saúde mental, como profissionais do Núcleo de Apoio a Saúde da
Família (NASF) e do Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), além da mais
recentemente via telessaúde.
O
Departamento Científico da Sociedade Brasileira de Pediatria, em um de seus
documentos, traz algumas perguntas que podem auxiliar o médico ao abordar o
paciente com ALNS durante a anamnese:
- Você já sentiu
vontade de se cortar? Chegou a fazer vários pequenos cortes na pele? - O que você sente
quando provoca esses ferimentos? - Por quanto tempo
você fica pensando em fazer esse ato antes de realmente executá-lo? - Você costuma ter
esse tipo de comportamento diante das pessoas com quem convive? - Quando fez esses
ferimentos, você pensava em quê? Alguma vez pensou em desaparecer, morrer?
Essas
perguntas auxiliam a avaliar a experiência do paciente para com as autolesões,
compreender suas motivações e ainda auxiliar a buscar o diagnóstico de algum
transtorno psiquiátrico associado.
Associado
a uma anamnese bem detalhada, é de suma importância a realização de uma boa
inspeção ao exame físico. Podem ser detectadas múltiplas lesões, sobretudo em
áreas menos visíveis/acessíveis ou que possam ser cobertas com roupas ou
acessórios, como em glúteos, axilas, ombros, dorso e punhos.
Para
se classificar a gravidade da lesão, há uma escala adaptada para o Brasil de
Giusti (2013) denominada Escala de Comportamento de Autolesão (ECA). Ela
estabelece os níveis: leve (mordeduras/arranhões na pele), moderada (bater em
si propositalmente, arrancar cabelos, inserir objetos sob a pele ou sob a unha,
etc.) e grave (cortes na pele, queimaduras, beliscões até causar sangramentos).
A definição da gravidade é importante porque reflete a dificuldade do
adolescente em resolver conflitos, além de haver a hipótese de que haja uma
resistência com a prática e a busca por autolesões cada vez mais graves.
Os
tratamentos que atualmente têm mostrado melhor benefício incluem a
psicoterapia, terapia cognitivo-comportamental, terapia em grupos e a manual-assisted cognitive behavioral
therapy. Todas elas resultaram benéficas em diversos campos específicos,
como no enfretamento dos problemas, do estresse, nas habilidades comunicativas,
na redução das autolesões e em evitar recaídas.
As ALNS se acompanham muitas vezes de outros transtornos, como transtorno de personalidade borderline, abuso de drogas, transtorno de personalidade antissocial e transtornos alimentares. Portanto, uma consulta minuciosa com uma boa avaliação diagnóstica de outros transtornos associados permite um tratamento mais específico. Levando-se isso em consideração, o tratamento medicamentoso pode ser realizado com drogas antidepressivas, bloqueadores opioides, anticonvulsivantes e antipsicóticos, apesar de nenhum ser específico para o tratamento deste transtorno.
