Ausculta cardíaca: ruflar diastólico | Colunistas

A ausculta cardíaca permite suspeitar de doenças cardíacas subjacentes, por isso sua prática é tão importante. Uma ausculta cardíaca normal permite a identificação de duas bulhas, B1 e B2  equivalentes a sístole e à diástole respectivamente, bem como as bulhas têm ritmo regular e em geral não são acompanhadas de sopros e/ou bulhas acessórias. O ruflar diástólico é um sopro característico que quando presente na ausculta cardíaca, permite inferir que o paciente apresenta estenose valvar de base. A fim de esclarecer o tema, será trazido a seguir uma explanação da ausculta normal, do que são sopros e como são descritos, do sopro tipo ruflar diastólico e, por fim, como pode ser conduzido caso detectado.

Ausculta cardíaca normal

            A ausculta cardíaca permite ouvir os sons gerados pelo ciclo cardíaco, que corresponde ao que ocorre a cada batimento cardíaco, ou seja, à sístole e à diástole. A sístole equivale ao momento em que o coração se contrai ejetando o sangue em direção às artérias. Já a diástole, refere-se ao relaxamento do coração, momento em que recebe o sangue oriundo das veias (Fig.1).

Desse modo, em uma ausculta cardíaca normal é possível a percepção de dois sons que refletem o ciclo cardíaco: o “TUM” e o “TÀ!”. O “TUM” é a primeira bulha cardíaca, B1, som que se refere ao fechamento das valvas tricúspide e mitral, ambas atrioventriculares . Quanto ao “TÁ!”, este é a segunda bulha, B2, que compreende o fechamento das valvas aórtica e pulmonar.

Esses sons quando em normalidade se repetirão de forma regular e em geral sem outras bulhas, que são chamadas de acessórias, ou outros sons, como sopros e estalidos, embora haja exceções.  Cada ciclo cardíaco se repetirá de 60 a 100 vezes por minuto em adultos saudáveis em estado de vigília. A presença de sopros nem sempre indica a existência de valvopatia ou cardiopatia estrutural. Contudo, a presença de sopro do tipo ruflar diastólico  permite inferir a existência de estenose mitral ou tricúspide a depender do foco em que for audível, o que será melhor esclarecido a seguir.

O que são sopros e como são descritos

            Os sopros cardíacos são ruídos resultantes de vibrações audíveis causados pelo aumento da turbulência do sangue em decorrência de alterações estruturais e/ou hemodinâmicas na corrente sanguínea. Podem ser gerados por três mecanismos: fluxo de alta velocidade, obstrução local ou por aumento abrupto do calibre.

Eles são descritos de acordo com sua situação no ciclo cardíaco, intensidade, frequência, configuração, timbre e tonalidade, duração, localização e irradiação.   Em  relação ao momento em que ocorrem no ciclo cardíaco, podem ser chamados de  sistólicos se ocorrem na sístole e que coincidem com o pulso carotídeo ou radial; diastólicos se durante a diástole;  ou  ainda  contínuos se ocorrem por todo o ciclo cardíaco. Quanto a intensidade, são descritos em graus de I a VI em conformidade com a facilidade ou não de serem auscultados (Figura 2).

Já no caso da frequência, são denominados  em alto ou baixo fluxo em conformidade com a velocidade do fluxo sanguíneo. Podem ainda ser definidos quanto a sua configuração: crescendo, decrescendo, crescendo-decrescendo, platô ou variável.   Podem ser descritos  o seu timbre e sua tonalidade, podendo ser chamados de “suave”, “musical”, “ruflar”, “rude”, “em jato”, entre outros. Além disso,  a sua duração também pode caracterizá-los como longos e curtos, e  é ainda necessária definir a sua localização, que equivale foco cardíaco onde é mais bem auscultado, bem como em sua irradiação, ou seja, outros focos onde também é perceptível ainda que de maneira menos acentuada.

Por outro lado, ainda podem  ser definidos de acordo com prefixos como Proto ( se ocorrem no início do som da bulha), Meso ( se ocorre no meio do som da bulha), Telo ( ao final do som da bulha) ou Holo ( se durante toda a bulha). Para exemplificar, um sopro Protodiástólico ocorre com a B2, enquanto um Mesossistólico ocorre depois de B1 e termina antes do início de B2. Nem todos os sopros são indicativos de doenças, podendo ser benignos, e quando assim são, tendem a ser sistólicos, de menor intensidade e de curta duração como o sopro sistólico funcional.

Sopro tipo ruflar diastólico

            O sopro tipo ruflar diastólico é um sopro não-benigno, de muita baixa frequência, que irradia pouco, de tonalidade grave, com timbre tipo “ruflar”, visto que lembra o som de bater asas das aves. É melhor audível com campânula. Ele decorre de estenose valvar, que pode ser mitral ou tricúspide, sendo a última extremamente rara. Com isso, o sangue passa com dificuldade para o ventrículo e de forma acelerada e turbulenta, produzindo o som tipo “ruflar” após B2 e até o início de B1(Fig.3). Por ocorrer na diástole, não coincide com o pulso carotídeo ou radial.

            Ambas as estenoses valvares citadas podem ter associação mais frequente com a Febre Reumática, sendo a valva  mitral a mais acometida, já que recebe estresse de alta pressão, o que  torna mais vulnerável. A definição da valva acometida depende do foco cardíaco em que for audível. Se mitral, será auscultado no foco mitral e se  tricúspide, no foco tricúspide (Fig.4). O sopro da estenose mitral é mais bem auscultado em decúbito lateral esquerdo e é acentuado durante exercício físico, enquanto a estenose tricúspide tem seu sopro intensificado durante a inspiração.

O que pode ser feito?

O paciente acometido deverá  ser avaliado meio de realização de exames laboratoriais, RX de tórax, ecocardiograma e eletrocardiograma e acompanhado por Cardiologista. Todavia, o ecocardiograma é o exame eleito para confirmação do diagnóstico da estenose valvar e para direcionar o tratamento em conformidade com a gravidade do caso, podendo ir desde intervenção farmacológica a cirúrgica.

Por outro lado, é importante investigar a causa do acometimento valvar, em virtude de sua frequente associação com Febre Reumática. Desse modo, a depender do caso, o paciente  poderá ainda ser avaliado para diagnóstico de Febre Reumática por meio da realização de pesquisa de antígenos, cultura de orofaringe, ASLO, VHS e PCR, e em caso confirmativo, terá tratamento específico.

Conclusão

            A ausculta cardíaca feita adequadamente é importante meio para detecção de doenças, estando a percepção dos sopros como necessárias na ausculta. É essencial o conhecimento do ciclo cardíaco normal para detectar quando há o patológico. No entanto, é importante frisar que o sopro cardíaco é um sinal semiológico e não uma cardiopatia, podendo ainda ter caráter benigno.

            Contudo, ao se tratar do sopro tipo “ruflar” diastólico, há o exemplo de sopro não-benigno, cuja detecção é importantíssima em virtude de sua associação com estenose valvar de base. Isso, pois, frente às suas repercussões sistêmicas, é fundamental a  identificação para manejo adequado e melhor desfecho ao paciente.

Autora: Cristina Carpinetti

Instagram: @cristinacarpinetti

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

Referências:

BRAUNWALD, Douglas L. Mann et al. Tratado de doenças cardiovasculares. 10ª ed. Rio de Janeiro, Elsevier Ed, 2018.

Cardiopapers – https://cardiopapers.com.br/quais-sons-sao-melhor-audiveis-usando-campanula-do-estetoscopio/

GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 13ª ed. Rio de Janeiro, Elsevier Ed., 2017.

Manual MSD – www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/multimedia/table/v27888464_pt

Manual MSD – www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/valvopatias/estenose-mitral

Semiologia Médica UFOP – https://semiologiamedica.ufop.br/frequencia-cardiaca

SIIC – https://www.siicsalud.com/des/expertoimpreso.php/20417