Nos últimos meses as redes sociais se tornaram palco de uma corrida contra o tempo para algumas famílias, você já deve ter visto ou até mesmo ajudado as diversas campanhas de arrecadação para comprar o remédio mais caro do mundo. Custando cerca de 12 milhões de reais, o Zolgensma é usado para neutralizar em crianças de até dois anos de idade os efeitos da atrofia muscular espinhal (AME).
Definição
A amiotrofia espinhal abrange um conjunto de doenças de herança autossômica recessiva, caracterizado pela degeneração gradativa dos neurônios motores no corno anterior da medula e dos núcleos de nervos cranianos. Essa é a segunda desordem fatal mais comum com esse caráter genético, perdendo apenas para a fibrose cística.
Quadro clínico
A perda progressiva dos motoneurônios alfa prejudicam apenas a função da motricidade, preservando os neurônios sensoriais. Isso leva à fraqueza e à atrofia simétrica dos músculos voluntários proximais das pernas e dos braços, podendo atingir os músculos do tronco com a progressão da doença.
Alguns aspectos clínicos incomuns são vistos na AME, a exemplo do padrão de distribuição da fraqueza muscular, que é mais compatível com uma desordem miopática do que neurogênica, não ocorrendo uma distribuição homogênea da fraqueza e atrofia muscular.
A mortalidade e a morbidade são diretamente relacionadas com a idade do início das manifestações. As crianças com o subtipo mais grave (AME tipo I), podem não apresentar sinais ao nascimento, mas em poucos meses abrem um quadro de fraqueza muscular. A maior frequência de óbito ocorre nos casos de início mais recente e a principal causa são as infecções respiratórias.
Classificação
A doença é classificada de acordo com a gravidade e o período de início dos sintomas, e é dividida em quatro subtipos principais:
- Tipo I (ou doença de Werdnig-Hoffman);
- Tipo II (forma intermediária);
- Tipo III (doença de Kugelberg-Welander);
- Tipo IV (forma do adulto).
Nas quatro formas clínicas, o defeito genético está associado a mutações no gene SMN1 localizado no cromossomo 5q. Essa alteração genética é responsável pela redução dos níveis da proteína SMN (survival motor neuron).
AME do tipo I
Também chamada de doença de Werdnig-Hoffman ou AME severa, se caracteriza pelo início precoce (antes dos seis meses de vida). Acompanhada de um grave comprometimento motor (hipotonia e fraqueza muscular) e respiratório. Essas crianças não possuem a habilidade de sentar sem apoio e possuem uma curta expectativa de vida (90% dos pacientes morrem antes de completarem 2 anos). Nesses casos, há um importante comprometimento bulbar, com disfagia, fraqueza para sucção e dificuldade respiratória.
AME do tipo II
É a forma intermediária, onde os sintomas se iniciam por volta dos 6 aos 18 meses de vida. O atraso motor é o sinal mais evidente, as crianças nesse caso são capazes de sentar sem apoio, porém não chegam a deambular. Frequentemente se associa com deformidades osteoesqueléticas, como a escoliose. Além disso, o tremor fino postural dos dedos é frequentemente observado, assim como fasciculações na língua. A sobrevida pode variar de dois anos até a terceira década de vida, e o óbito ocorre geralmente devido a complicações respiratórias, especialmente infecções.
AME do tipo III
Pode ser chamada de AME juvenil ou doença de Kugelberg-Welander, tem inicio após os 18 meses. Esse tipo de AME possui um quadro clínico mais brando, que se caracteriza pela fraqueza e atrofia muscular das porções proximais dos membros, hipotonia e arreflexia tendínea profunda. Os pacientes conseguem deambular, tendendo a marcha anserina. Apesar do curso benigno do tipo III, observa-se uma piora lentamente progressiva do quadro motor.
AME do Tipo IV
Não há um consenso em relação à idade de início desse tipo de AME, ocorrendo normalmente entre a segunda e a terceira década de vida. O seu quadro clinico é similar ao tipo III; nesses casos, o prejuízo motor é suave e não ocorrem problemas respiratórios ou de deglutição. Em geral, o curso da doença é benigno e a sobrevida é normal.
Diagnóstico
A amiotrofia espinhal é uma desordem neurológica de baixa incidência, por isso o seu diagnóstico se torna difícil. No entanto, por ser uma doença de evolução progressiva, a rapidez em se estabelecer um diagnóstico preciso é imprescindível. As manifestações clínicas devem ser investigadas com cautela, uma vez que esses sinais podem estar presentes em outras neuropatologias.
Em geral, o diagnóstico da AME é dado pela evidência de desnervação muscular, constatada na eletromiografia e na biópsia muscular. Como exame confirmatório, é feita também uma análise molecular, que é dada pela detecção da ausência do éxon 7 do gene SMN1, independentemente de sua classificação clínica. Lembrando que a amniocentese é realizada em casos de história familiar positiva e geralmente é diagnóstica.
A creatinofosfoquinase (CPK) nesses casos pode estar normal ou reduzida em até cinco vezes. A dosagem sérica da CPK pode diferenciar uma doença neurogênica, como é o caso da AME, de doenças miopáticas, como as distrofias, nas quais as lesões musculares fazem com que os níveis da CPK se elevem.
Tratamento
Ainda não há cura para a doença, portanto o tratamento das atrofias musculares espinhais é principalmente de suporte, podendo estar associadas à terapia farmacológica caso haja indicação. Isso envolve uma equipe multidisciplinar responsável por melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Esses cuidados abrangem o suporte respiratório, nutricional, além de cuidados ortopédicos e fisioterapêuticos, para que a criança não tenha um prejuízo postural.
Com o avanço da ciência, novas drogas surgiram nos últimos anos baseadas na terapia gênica. No entanto, por enquanto não se deve esperar que os tratamentos farmacológicos possam recuperar os motoneurônios ou as células musculares perdidas em decorrência da atrofia. Para aquelas famílias que convivem com a doença, essa corrida possui objetivo de retardar o progresso da doença e melhorar a função muscular residual dos pacientes com AME.
A pior corrida que existe é contra o tempo, principalmente quando falamos daqueles que amamos. O progresso científico dos últimos anos trouxe uma dose de esperança para os portadores dessa doença, mas ainda há um longo caminho para chegarmos no objetivo final, que é a cura. Enquanto isso ainda não é uma realidade para nós, você pode fazer a sua parte e contribuir com essa causa.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
ABA, Perez et Al. Amiotrofia Espinhal: Diagnóstico e Aconselhamento Genético. Academia Brasileira De Neurologia. Disponível em: https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/amiotrofia_espinhal_diagnostico_e_aconselhamento_genetico.pdf
BAIONI, Mariana TC; AMBIEL, Celia R. Atrofia muscular espinhal: diagnóstico, tratamento e perspectivas. J. Pediatr. (Rio J.), Porto Alegre, v. 86, n. 4, pág. 261-270, agosto de 2010. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-75572010000400004&lng=en&nrm=iso.
