Aterosclerose: definição, epidemiologia, patogênese e complicações | Colunistas

Aterosclerose – uma doença silenciosa: definição, epidemiologia, patogênese e complicações. Acesse e fique por dentro de tudo!

A aterosclerose é uma doença inflamatória crônica multifatorial, ocorrendo como resposta de uma lesão ao endotélio por fatores de risco.

Exemplo desses fatores de risco são a dislipidemias, hipertensão arterial ou tabagismo, principalmente em artérias de médio e grande calibre.

Além disso, é considerada o tipo mais comum de arteriosclerose (“endurecimento das artérias”, gerado pelo espessamento e perda da elasticidade arterial). É caracterizada pela formação de placas intimais irregulares, conhecidas como ateromas, também chamadas de placas ateroscleróticas ou ateromatosas.

Essas placas são compostas por uma região central mole e grumosa de lipídios, sendo em maior quantidade colesterol e ésteres de colesterol e, em menor quantidade, fosfolipídios e glicerídeos, além de restos necróticos.

Com o tempo, as placas ateroscleróticas podem obstruir o lúmen vascular, e se romper, levando a uma trombose do respectivo vaso. Além disso, podem invadir a túnica média próxima, levando à formação de um aneurisma.

Epidemiologia da aterosclerose

Como dito anteriormente, a aterosclerose é o principal tipo de arteriosclerose. Isso decorre do fato de ser o mais frequente e, clinicamente, o mais grave, principalmente pelas suas chances de gerar doenças coronariana e cerebrovascular.

Essa doença é muito prevalente em países mais desenvolvidos, como os Estados Unidos. É a principal causa de morbidade e mortalidade nessas regiões, em especial por causa do estilo de vida e hábitos alimentares.

Nos países em desenvolvimento, a prevalência da aterosclerose vem aumentando de forma rápida, tornando-a como principal causa de óbito no mundo. Prova disso, em 2016, no mundo todo, morreram 18 milhões de pessoas por doenças cardiovasculares, principalmente as ateroscleroses coronariana e cerebrovascular.

Além da prevalência da aterosclerose, é válido ratificar o seu caráter multifatorial, englobando fatores de risco modificáveis e não modificáveis/constitucionais:

Fatores de risco da aterosclerose

Temos dois tipos de fatores de risco: os modificáveis e os não modificáveis ou constituicionais.

Modificáveis

• Hiperlipidemia, principalmente a hipercolesterolemia: é essencial no processo aterosclerótico e, na ausência de outros fatores, é suficiente para induzi-lo;
• Hipertensão;
• Tabagismo;
• Diabetes Mellitus;

Não modificáveis / constitucionais:

• Genética: o principal fator de risco independente para a aterosclerose são os antecedentes familiares da doença. As características poligênicas, como hipertensão e diabetes, são associadas ao maior risco;
• Idade: a doença permanece clinicamente silenciosa até que o indivíduo alcance a meia-idade ou depois;
• Gênero: na mesma faixa etária, a aterosclerose e suas complicações são mais presentes em homens do que em mulheres pré-menopausa.

Patogênese da aterosclerose

Podemos dividir didaticamente em 7 partes. Confira abaixo:

1) Primeira parte

Inicialmente, os fatores de risco, principalmente a hipercolesterolemia, levam a uma lesão endotelial e à disjunção das células dessa região, gerando alguns efeitos:

• Aumento dos espaços interendoteliais, aumentando a permeabilidade e facilitando a entrada de lipídios na túnica íntima;
• Adesão e agregação plaquetária;
• Captura de monócitos circulantes.

Essa lesão inicial é conhecida como estrias gordurosas;

OBSERVAÇÃO: provavelmente, a captura de monócitos circulantes ocorre pela ação da LDL oxidada, que induz a produção das citocinas TNF-α e IL-1. As funções deles é de comandar a síntese de outras moléculas de adesão e de outras citocinas e quimiocinas, como CSF-M e CCL-2, respectivamente. Essas últimas são responsáveis pela ativação do processo de diapedese dos monócitos para a túnica íntima.

2) Segunda parte

Na íntima, os monócitos se diferenciam em macrófagos, e esses capturam a LDL oxidada por meio dos chamados “scavengers receptors” (receptores de remoção).

Com isso, essas células não conseguem controlar a entrada de lipídeos nelas, o que lhes proporciona o nome de “células espumosas”.

3) Terceira parte

Os macrófagos ativados induzem a síntese de mais citocinas, como IL-1β e TNF-α, e quimiocinas, como as CCLs 2,3,4 e 5. Com isso, ocorre uma maior ativação do endotélio e mais monócitos são exsudados para a túnica íntima.

Esses macrófagos possuem mais receptores de remoção, levando a uma maior captura da LDL oxidada. Além disso, também expressam mais proteínas da família ABC, favorecendo a excreção do colesterol para a matriz extracelular, formando, aos poucos, o núcleo lipídico;

4) Quarta parte

Macrófagos morrem, seja por apoptose ou necrose, e misturam-se aos depósitos de lipídios localizados na matriz extracelular;

5) Quinta parte

Os linfócitos T chegam à túnica íntima e liberam mais citocinas, contribuindo para ativar mais macrófagos que também capturam a LDL oxidada e liberam fatores de crescimento, como o PDGF, FGF e VEGF.

Esses são responsáveis pela indução de uma nova formação dos vasos sanguíneos e, consequentemente, a migração de células musculares lisas e a multiplicação delas.

As células musculares lisas recém-migradas e multiplicadas também capturam a LDL oxidada, levando à formação das células espumosas.

Além disso, elas se transformam em miofibroblastos que levam à síntese da matriz extracelular (MEC), o que contribui para a formação de uma cápsula fibrosa que irá cobrir o núcleo lipídico;

OBSERVAÇÃO: O fator de crescimento PDGF também é liberado pelas plaquetas que se aderem ao endotélio.

6) Sexta parte

A migração das células lisas e a produção por elas da MEC (principalmente o colágeno) atua na conversão das estrias gordurosas em um ateroma maduro;

7) Sétima parte

Dependendo da intensidade, as células inflamatórias ativadas podem levar à apoptose das células musculares lisas da túnica íntima e à desintegração da matriz extracelular, gerando placas instáveis.

Isso ocorre porque os macrófagos ativados liberam metaloproteases, PAI-1 (inibidor do ativador do plasmogênio) e citocinas (TNF-α e IL-1). Esses produtos são responsáveis por ativar o endotélio e torná-lo mais pró-coagulante.

Complicações da aterosclerose

Pelo fato de os vasos mais acometidos pela aterosclerose serem as artérias elásticas (ex: aorta, carótida e ilíacas) e as de médio e grande calibre (ex: coronárias, renais e poplíteas).

Consequentemente, torna-se mais provável que, como complicação do processo aterosclerótico, ocorre isquemia em órgãos como coração, cérebro, rins e na região dos membros inferiores.

A oclusão dos pequenos vasos sanguíneos pode levar a:

• perfusão tecidual;
• ruptura da placa aterosclerótica pode levar a uma trombose vascular aguda ou, se o trombo for destacado, a uma embolização aguda;
• destruição da parede vascular subjacente pode levar a aneurismas, com ruptura secundária ou uma trombose.

• Autor: Thiago José Monteiro Borges da Silva Valente
• Instagram: @thiagovalente13

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

Referências

• Livro Patologia Geral – Bogliolo (9ª Edição);
• Livro Patologia Básica – Robbins & Cotran (9ª Edição);
• Site ANATPAT – Anatomia Patológica, Neuropatologia e Neuroimagem – UNICAMP: http://anatpat.unicamp.br/lamcard5.html
• Site Manual MSD: https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/arterioesclerose/aterosclerose?query=Aterosclerose