Atendimento Inicial na Emergência: guia de atendimento completo

O atendimento inicial na emergência é fundamental para garantir a sobrevivência e a qualidade de vida das pessoas que passam por situações críticas de saúde.

Segundo dados do Ministério da Saúde, em 2020 foram registradas cerca de 2,4 milhões de internações em unidades de emergência no Brasil. Dentre as principais causas estão as doenças do aparelho circulatório, respiratório e digestivo.

Muitas vezes, o atendimento na emergência é o primeiro contato que o paciente tem com o sistema de saúde após o evento agudo. Nesse sentido, ele deve ser realizado de forma rápida e eficiente, com uma abordagem sistematizada.

Portanto, médicos emergencistas precisam aprimorar continuamente a habilidade de identificar, de maneira sistemática e precisa, pacientes em estado grave ou com risco potencial de deterioração.

Para sistematizar e guiar a conduta inicial no atendimento ao paciente grave confira nosso artigo!

Como identificar o paciente grave no atendimento inicial na emergência?

Mas como identificar o paciente grave? Estabelecendo as prioridades no atendimento na emergência! Para isso, temos o serviço de classificação de risco, a triagem, geralmente de responsabilidade da enfermagem, além da avaliação inicial do médico.

Como funciona a triagem?

A Portaria 2048 /2002 do Ministério da Saúde propõe a implantação da triagem de classificação de risco nas unidades de atendimento de urgências.

Para tanto, a triagem classificatória de risco deve ser realizada por um profissional de saúde qualificado, com treinamento adequado e utilizando protocolos definidos anteriormente. Seu objetivo é avaliar a urgência das queixas dos pacientes, organizando-os por ordem de prioridade para o atendimento, de forma que sejam identificados os que necessitam de atendimento médico imediato.

Portanto, para estabelecer os critérios de gravidade, deve-se coletar os seguintes dados da história:

• Queixa principal.
• Evolução da doença.
• Estado geral do paciente.
• Escala de dor e de nível de consciência.
• Medicações em uso.
• Comorbidades e alergias.

Além disso, é importante medir dados vitais importantes, como pressão arterial, temperatura, saturação de O2, frequência cardíaca e frequência respiratória.

Quais as cores utilizadas na triagem?

Depois de ter coletado os dados do paciente, classifica-se o paciente por cores:

• Vermelho – Indica que o paciente apresenta um quadro clínico grave e necessita de atendimento imediato, pois há risco iminente de morte ou sequelas graves
• Amarelo – Indica que o paciente apresenta um quadro clínico grave, mas sem risco imediato de morte ou sequelas graves. Portanto, o atendimento deve ser rápido, mas não tão urgente quanto no caso vermelho.
• Verde – Indica que o paciente apresenta um quadro clínico moderado, com pouca ou nenhuma ameaça à vida. Dessa forma, realiza-se o atendimento em tempo razoável, sem a necessidade de prioridade máxima.
• Azul – Indica que o paciente apresenta um quadro clínico leve, com baixo risco de complicações ou gravidade. Diante disso, realiza-se o atendimento de forma mais tranquila e sem prioridade máxima.

Atendimento inicial na emergência

O atendimento inicial na emergência é uma etapa fundamental para garantir a sobrevivência e a qualidade de vida do paciente.

Os primeiros procedimentos realizados nessa etapa podem variar de acordo com a queixa principal do paciente e a gravidade do quadro clínico. Contudo, existem alguns procedimentos básicos que devem ser realizados em todos os casos, são eles:

• Avaliação inicial.
• Monitorização dos sinais vitais.
• Oxigenoterapia suplementar.
• Acesso venoso periférico.
• Controle da dor.
• Avaliação sistemática através do ABCDE.

Avaliação inicial

Em primeiro lugar, realiza-se uma avaliação da responsividade e do pulso do paciente. Se o paciente não apresentar resposta e estiver sem pulso, inicia-se imediatamente as manobras de reanimação cardiopulmonar.

Por outro lado, caso ele responda ou tenha pulso presente, deve-se proceder com as etapas seguintes da abordagem inicial na sala de emergência, cujos passos são monitorização, suplementação de oxigênio e estabelecimento de acesso venoso (MOV), seguido de uma avaliação sistemática do paciente grave, organizada de forma didática pelo mnemônico ABCDE.

Em resumo, avalia-se o paciente que chega à sala de emergência de forma sistemática quanto à responsividade, pulso, respiração, sinais de choque e alterações neurológicas agudas. Além disso, durante o exame físico, é fundamental a identificação e tratamento de sinais de gravidade, como estridor, dispneia, hipoxemia, bradi ou taquiarritmias, aumento do tempo de enchimento capilar, cianose nas extremidades ou déficit neurológico agudo.

Monitorização

A monitorização dos sinais vitais é outro procedimento importante realizado no atendimento inicial na emergência, cujo objetivo é avaliar a estabilidade hemodinâmica do paciente e identificar possíveis complicações.

Para tanto, realiza-se a monitorização através de um monitor portátil que deve apresentar as seguintes avaliações:

• Pressão arterial não invasiva.
• Oximetria de pulso.
• Temperatura.
• Cardioscopia, que é representada pelo traçado eletrocardiográfico na derivação DII e pela frequência cardíaca.
• Glicemia capilar.

Além disso, outros parâmetros avaliados através do monitor multiparamétrico incluem:

• Frequência respiratória.
• Pressão arterial invasiva – recomendada em alguns casos específicos, como para pacientes com instabilidade hemodinâmica persistente ou recorrente e no monitoramento de condições ou tratamentos que requerem metas específicas de pressão arterial.
• Capnografia – usada para monitorar a ventilação.

Oxigenoterapia suplementar

No departamento de emergência, utiliza-se a oxigenoterapia suplementar como parte do tratamento inicial para pacientes com hipoxemia.

Em casos de trauma, por exemplo, administra-se inicialmente oxigênio através de máscara facial com reservatório ou máscara não reinalante (MNR), ajustada a 15 L/min, especialmente em pacientes com saturação de oxigênio (SatO2) inferior a 85%. Por outro lado, para pacientes com SatO2 acima de 85%, a abordagem deve ser individualizada.

A ventilação não invasiva (VNI), por sua vez, apresenta benefícios comprovados nas seguintes situações:

• Exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) associada à acidose respiratória (PaCO2 > 45 mmHg ou pH < 7,3).
• Edema pulmonar cardiogênico.
• Insuficiência respiratória aguda hipoxêmica em pacientes imunossuprimidos.
• Extubação de alto risco (idade superior a 65 anos, insuficiência cardíaca congestiva, DPOC ou APACHE II > 12).

Por fim, em pacientes com alteração do nível de consciência, falha no tratamento com oxigenoterapia suplementar ou insucesso na VNI, deve-se considerar o uso de ventilação invasiva.

Acesso venoso periférico

A obtenção de acesso venoso também pode ser necessária para administração de medicamentos e fluidos intravenosos, em casos de desidratação, hipovolemia ou outras condições que exijam reposição de líquidos. Portanto, estabelece-se dois acessos calibrosos (18G) em pacientes durante a abordagem inicial na emergência.

Controle da dor

A dor é uma queixa comum em pacientes que procuram atendimento na emergência. Dessa forma, o controle da dor é outra medida importante que deve ser adotada. Para isso, realiza-se a administração de analgésicos e outras medidas não farmacológicas.

ABCDE

O atendimento ao paciente grave deve ser realizado por uma equipe multiprofissional, sob a liderança de um profissional capacitado, que realizará a avaliação e as intervenções de forma simultânea e integrada.

• A: Airway (via aérea) – Refere-se a avaliação da via aérea, o que inclui checar a perviedade da via aérea e a capacidade de proteção de via aérea.
• B: Breathing (ventilação) – Pesquisa-se sinais ou sintomas de insuficiência respiratória, como dispneia ou taquipneia, hipoxemia, movimentos paradoxais ou unilaterais da caixa torácica, ausculta e percussão anormais, entre outros. Além disso, quando disponível, utiliza-se o ultrassom point-of-care para a investigação de etiologias.
• C: Circulação – Avalia-se a circulação através de um exame clínico direcionado e a monitorização de alguns parâmetros, como palidez aparente, presença de pulso periférico, tempo de enchimento capilar (TEC), frequência cardíaca (FC), pressão arterial (PA), eletrocardiograma (ECG) e oximetria.
• D: Disability (neurológico) – Realiza-se um exame neurológico sistematizado, com objetivos diagnósticos, terapêuticos e prognósticos. A avaliação inclui principalmente nível de consciência e avaliação de pupilas.

Manejo do paciente grave na sala de emergência

Realiza-se o manejo do paciente simultaneamente à avaliação diagnóstica do mesmo. Como já mencionado, a abordagem inicial deve priorizar as vias aéreas, a respiração e a circulação, seguindo o protocolo ABC (Airway, Breathing, Circulation).

Em casos com história ou suspeita de trauma, é essencial imobilizar a coluna vertebral. Além disso, considera-se a intubação em pacientes inconscientes, incapazes de proteção das vias aéreas, manutenção da sua perviedade ou que apresentem respiração ineficaz ou hipoxemia.

Ademais, uma das primeiras intervenções em pacientes com alteração do nível de consciência é a verificação da glicemia capilar. Todavia, na impossibilidade de realizar essa medição rapidamente, pode-se administrar, de forma empírica, um bolus intravenoso de 15 g de glicose hipertônica (equivalente a 3 ampolas de glicose a 50%).

Doenças mais frequentes na emergência

Existem várias doenças que são comuns na emergência e isso pode variar de acordo com alguns fatores, como a região geográfica, a época do ano e a faixa etária da população atendida. No entanto, algumas doenças são mais frequentes do que outras em qualquer emergência médica.

As doenças mais frequentes na emergência incluem:

• Doenças respiratórias, como asma, bronquite, pneumonia e insuficiência respiratória aguda.
• Condições que cursam com dor abdominal, como gastrite, úlceras, apendicite, colecistite, entre outras.
• Doenças cardiovasculares, como infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, arritmias cardíacas, entre outras.
• Traumatismos, que podem ser causados por acidentes de trânsito, quedas, agressões, entre outros.
• Acidente vascular cerebral (AVC), que pode ser causado por um coágulo ou hemorragia no cérebro.
• Intoxicações, incluindo intoxicações alimentares, envenenamento por medicamentos ou substâncias químicas.
• Infecções, como infecções do trato urinário, infecções de pele, meningite, entre outras.
• Doenças psiquiátricas, como depressão, ansiedade, psicose e ideação suicida.

Por sua vez, os principais sinais e sintomas no departamento de emergência incluem:

• Febre e síndromes hipertérmicas.
• Hipotermia.
• Dispneia.
• Dor torácica.
• Perda transitória da consciência.
• Náuseas e vômitos.
• Hemoptise.
• Diarreia aguda.
• Icterícia.
• Dor abdominal.
• Cefaleia.
• Ascite.
• Lombalgia.

Conheça a nossa pós em Medicina de Emergência

A Medicina de Emergência é uma das áreas mais desafiadoras e recompensadoras da medicina. Profissionais capacitados são responsáveis por salvar vidas e tratar pacientes em situações críticas e imprevisíveis.

Se você deseja se especializar em Medicina de Emergência e se tornar um profissional altamente capacitado, temos uma pós ideal para você!

Nosso curso de Medicina de Emergência é voltado para médicos que desejam aprimorar seus conhecimentos e habilidades na área, conheça agora!

Sugestão de leitura completar

• Tromboembolismo Pulmonar (TEP): Resumo completo!
• Tratamento da Crise de Asma na Emergência | GINA 2019
• Intubação Orotraqueal (IOT) na Emergência
• AVC Isquêmico: Diagnóstico e Conduta na Emergência!
• Fluxograma | Prevenção do Suicídio

Referências

• Medicina de emergência: abordagem prática / [autores Adalberto Studart Neto… [et al.]]; editores Irineu Tadeu Velasco… [et al.]. – 16. ed., rev., atual. e ampl. – Santana de Parnaíba [SP]: Manole, 2022.