A presença de sangramentos em recém-nascidos (RN) pode estar associada a quadros de infecção, doenças hematológicas ou deficiência de vitamina K, sendo a última o assunto abordado no presente artigo.
A vitamina K faz parte do grupo das vitaminas lipossolúveis e é encontrada nas formas filoquinona (K1), presente nos vegetais e óleos, menaquinona (K2), sintetizada por bactérias devido à fermentação de produtos animais e alimentos, e menadiona (K3), que é um composto sintético a ser convertido em K2 no intestino.
A vitamina K tem papel importante na
hemostasia, uma vez que é necessária para modificação e ativação dos fatores de
coagulação II, VII, IX, X, proteínas C e S e outras proteínas presentes nos
ossos, rins e pâncreas.
A filoquinona, forma dietética
predominante da vitamina, é absorvida pelo intestino através do sistema
linfático. Sua principal via de entrada nos tecidos ocorre por meio da
depuração dos remanescentes de quilomícrons pelos receptores de apolipoproteína
E (ApoE).
Na ausência da vitamina K, o fígado fará
a síntese de proteínas precursoras inativas e, por ser uma vitamina
lipossolúvel, ela é absorvida no intestino na presença de sais biliares. Além
disso, a capacidade de armazenamento da vitamina é baixa e a meia-vida dos
fatores dependentes da vitamina K é curta, portanto sua deficiência ocorre
rapidamente quando a ingesta é insuficiente.
Hemorragia no recém-nascido
Quando o recém-nascido apresenta
sangramento significativo, é preciso investigar seus mecanismos hemostáticos.
Para isso, deve-se ter uma história completa, tendo atenção ao histórico familiar
de sangramento, doenças de coagulação na família, drogas usadas na mãe e no
bebê, doenças maternas, principalmente infecções, e administração da vitamina K
após o nascimento. Além disso, é importante saber se foi realizado aspirado
gástrico, uma vez que, realizado de forma incorreta, pode levar à lesão de
mucosa e sangramento digestivo alto.
No exame físico, é importante
observar se o sangramento é localizado ou difuso e se o aspecto é de uma
criança saudável ou doente. O RN saudável normalmente apresenta petéquias onde
houve congestão venosa ou traumatismo no parto. Aquele com doença plaquetária
normalmente não parece doente e gradualmente ocorre o aumento das petéquias,
esquimoses e sangramentos localizados. Apresenta-se com aspecto doente nos
casos de coagulação intravascular disseminada. Geralmente, quando em bom estado
geral e apresenta sangramento, tem diagnóstico provável de doença hemorrágica,
alterações plaquetárias ou deficiência dos fatores de coagulação.
Após a avaliação clínica, exames
laboratoriais devem ser solicitados. No RN, a adesividade plaquetária está
diminuída, os fatores de coagulação estão com atividade reduzida e a formação
de coágulos é comprometida. Os exames a serem solicitados são: tempo de
protrombina (TP), tempo parcial de tromboplastina ativada (ATTP), international
normalised ratio (INR), contagem de plaquetas, fibrinogênio e teste de
Apt-Downey. A obtenção dos resultados permite diagnosticar a maioria das
coagulopatias no RN.
Doença hemorrágica do recém-nascido por
deficiência de vitamina K
A hipovitaminose K nos RN ocorre
pela baixa transferência placentária de filoquinona, baixos níveis de fator de
coagulação, intestino estéril e pouca vitamina K no leite materno, sendo,
portanto, fatores que contribuem para doença hemorrágica do RN.
A doença apresenta três formas
clínicas: precoce, clássica e tardia.
- Forma precoce: essa apresentação está relacionada com o uso de
medicamentos pela mãe durante a gestação que interferem no depósito ou função
da vitamina K. As gestantes que fazem parte da população de risco são aquelas
que fazem uso de anticoagulantes, antibióticos de largo espectro e há estudos
que trazem também o uso de anticonvulsivantes. Esse quadro inicia nas primeiras
24 horas de vida. Observa-se hemorragia umbilical, hematomas e sangramentos em
locais de punção. As gestantes que fazem uso desses medicamentos devem receber
vitamina K no último trimestre para assegurar uma oferta adequada para o feto. - Forma clássica: apresenta-se durante a primeira semana de vida
e, geralmente, as crianças apresentam aspecto saudável. O sangramento ocorre,
frequentemente, no sistema digestivo, umbigo ou após algum procedimento
invasivo. - Forma tardia: apresenta-se em crianças entre 8 as 12 semanas e
está associado a uma baixa ingesta, deficiência na absorção ou produção
diminuída da vitamina. A população de risco para esse caso é: RN em nutrição
parenteral total, fibrose cística, deficiência de alfa-1-antitripsina e
distúrbios da absorção de gorduras. Para esses casos, é recomendado a
suplementação em intervalos regulares. Uma complicação frequente e grave dessa
fase da doença é manifestada pela hemorragia intracraniana.
Diagnóstico
O diagnóstico é feito com base nas
apresentações clínicas e nos exames laboratoriais. O diagnóstico laboratorial é
baseado na medida indireta dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K.
No caso da doença hemorrágica, o nível de fibrinogênio e plaquetas estão normais,
de TP e ATTP estão aumentados e INR é superior a 1. Outra maneira de auxiliar o
diagnóstico é a realização da dosagem da vitamina K1 ou a dosagem de fatores
inativos de protrombina (FIPT). A dosagem de FIPT é baseada na produção de
proteínas sintetizadas pelo fígado sem a capacidade de coagulação, sintetizadas
quando há deficiência de vitamina K.
Diagnóstico diferencial
Mesmo com uma anamnese e exame
físico bem feitos e exames laboratoriais em mãos, é importante a realização do
diagnóstico diferencial, pois outras doenças apresentam aspectos semelhantes
que podem provocar dúvidas.
A tabela abaixo auxilia no diagnóstico diferencial de sangramento no recém-nascido de aspecto saudável.
IMAGEM
Fonte: Pediatria, S.B. D. Tratado de Pediatria, 2017
Profilaxia
O uso de vitamina K via
intramuscular reduz a incidência de quadros hemorrágicos no RN. Seu uso por via
oral demonstrou eficácia, sendo necessárias 3 doses nos primeiros 2 meses de
vida.
Em 1992, Golding et al.
publicaram um estudo correlacionando um aumento na incidência de câncer em
crianças que usaram vitamina K via intramuscular no período neonatal. Contudo,
estudos posteriores não comprovaram os achados.
A Academia Americana de Pediatria
(AAP) publicou uma recomendação para uso de vitamina K na profilaxia da doença
hemorrágica do recém-nascido. A vitamina K1 deve ser usada em todos os RN, via
IM na dosagem de 0,5 a 1 mg.
Tratamento
Caso o RN não tenha recebido a dose
profilática de vitamina K e não tenha apresentado quadro de doença hemorrágica,
deve receber 1 mg via intramuscular. Nos casos em que o RN estiver recebendo
nutrição parenteral por mais de duas semanas ou fazendo uso de antibiótico por
período prolongado, deve receber suplementação de vitamina K na dose de 0,5 mg,
nas vias intramuscular ou endovenosa. Na presença de sangramento importante e
caso seja necessário a reposição rápida dos fatores de coagulação, é indicado o
uso de plasma fresco congelado, via endovenosa e no volume de 10 mL/kg, podendo
ser repetido de 8 a 12 horas. Nas situações em que o sangramento for pequeno e
houver suspeita maior de doença hemorrágica, deve ser administrado vitamina K
na dosagem de 1 a 2mg pela via endovenosa. Nos casos em que a gestante esteja
fazendo uso de hidantoinatos, fenobarbital ou outros anticonvulsivantes, é
indicado o uso de 10mg de vitamina K um dia antes do parto e deve ser feita a
profilaxia no recém-nascido com 1mg, repetindo a dose após 24 horas. Caso tenha
sinais de sangramento, deverá ser colhida prova de coagulação.
