Associação da doença arterial coronariana com score de cálcio coronariano

O escore de calcificação da artéria coronária (CACS), ou escore de cálcio coronariano, é uma ferramenta de imagem amplamente utilizada. Seu principal uso é na avaliação do risco cardiovascular em pacientes com risco intermediário.

Estudos mostram que o CACS é superior na predição de eventos cardíacos futuros. Também se destaca na estimativa das taxas de sobrevida, especialmente quando combinado a sistemas tradicionais, como o escore de risco de Framingham (FRS).

Além disso, o CACS permite reclassificar pacientes de risco moderado. Eles podem ser redirecionados para categorias de risco mais baixas ou mais altas. Isso contribui para uma conduta clínica mais adequada e individualizada.

Dessa forma, esta revisão tem como objetivo reunir as principais evidências disponíveis. O foco é destacar a importância da quantificação do cálcio coronariano. Essa medida está associada à gravidade e à complexidade da doença arterial coronariana (DAC).

Com base em estudos dos últimos dez anos, o CACS mostra-se uma técnica eficaz. Ele discrimina bem os pacientes conforme o grau de risco cardiovascular. Além disso, fornece suporte diagnóstico preciso, de forma não invasiva.

Introdução

A alta taxa de morbidade e mortalidade decorrente da doença arterial coronariana (DAC), somada à evidência de que cerca de metade dos pacientes com coronariopatia têm sua primeira manifestação por infarto do miocárdio (IM) ou morte súbita, destaca a importância de identificar indivíduos assintomáticos. Dessa forma, intervenções preventivas podem ser realizadas para evitar essas ocorrências catastróficas.

Ilustrando melhor a magnitude desse problema, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), as doenças cardiovasculares (DCV) causam 16,7 milhões de mortes ao ano, das quais 7,2 milhões ocorrem em decorrência da doença arterial coronária1.

Além disso, em 2012, estatísticas do DATASUS indicam que as doenças do aparelho circulatório foram responsáveis por 31,8% dos óbitos no Brasil2.

Por fim, estima-se hoje que, se todas as formas de DCV fossem eliminadas, a expectativa de vida iria aumentar em quase sete anos.

Oportunidade preventiva e risco ao longo da vida

As interferências na prevenção primária são mais efetivas em termos de mortes evitadas, em números absolutos, quando comparadas às intervenções nas populações para prevenção secundária.

Além disso, ao levarmos em conta que a doença coronariana tem um longo período latente assintomático, com o processo aterosclerótico iniciando na infância e progredindo ao longo da vida devido aos múltiplos fatores de risco, temos uma grande oportunidade de interpor alguma ação preventiva.

O “lifetime risk” para doença cardíaca coronária (DCC) e suas várias manifestações tem sido calculado pela população do estudo de Framingham em diferentes idades. Por exemplo, em quase 8000 pessoas, inicialmente livres de evidência clínica de DCC, o “lifetime risk” de desenvolver manifestações clínicas de DCC (angina pectoris, IM, insuficiência coronariana ou morte por DCC) aos 40 anos foi de 48,6% em homens e 31,7% para as mulheres, evidenciando a dimensão do problema, além de demonstrar que a oportunidade preventiva é imensa3.

Escore de cálcio coronário: método não invasivo

Recentes avanços nas pesquisas aumentaram de forma significativa a compreensão das causas e mecanismos fisiopatolóicos do desenvolvimento da aterosclerose. Além disso, novas terapias desenvolvidas têm permitido retardar a sua progressão e reduzir os eventos cardiovasculares agudos na população em geral.

Sabe-se que a presença de cálcio na coronária proporciona uma estimativa da idade biológica vascular e é importante lembrar que a calcificação das coronárias ocorre quase exclusivamente no contexto da aterosclerose. A única exceção são os pacientes com insuficiência renal, nos quais a calcificação da camada média (não aterosclerótica) da parede da artéria coronária pode ocorrer em adição à calcificação aterosclerótica.

Considera-se então, o escore de deposição arterial de cálcio como um método não invasivo que detecta a quantidade de cálcio depositada na artéria coronária.

Inicialmente, este índice era obtido por meio de um tomógrafo de alta velocidade, conhecido como tomógrafo por feixe de elétrons (electron beam CT), onde eram obtidas imagens com três mm de espessura em 100 milissegundos durante a diástole.

Mais recentemente, a Tomografia Computadorizada com múltiplas fileiras de detectores (TC multi-slice) tem sido empregada para obtenção do escore de cálcio. Além disso, Agaston e cols, desenvolveram um algoritmo de escore de cálcio coronariano baseado na densidade de calcificação das placas, sendo universalmente utilizado para representar em números este índice.

Objetivo

Considerando a relevância do assunto dentro da conjuntura atual, a presente revisão destina-se, portanto, a atualizar as pesquisas desenvolvidas até o momento, com o objetivo de investigar a associação entre a gravidade ou complexidade da doença arterial coronariana (DAC), avaliada pelo escore do cálcio arterial coronariano.

Métodos

O estudo constitui-se uma revisão crítica da literatura a partir da seleção de artigos completos, nos últimos dez anos (2006-2016), baseados em experimentos clínicos humanos e revisões, utilizando as bases de dados PubMed, BIREME (LILACS e MEDLINE) e Scielo.

O levantamento bibliográfico nos três acervos utilizou os descritores “coronary calcium score” e “coronary artery disease”, porém na base de dados BIREME foi acrescentado um filtro no ícone “assuntos principais” com as palavras “cálcio” e “calcificação vascular”. Além disso, no ícone “país/região como assunto” foi adicionada a palavra “Brasil”.

Após a busca na base de dados PubMed trouxe 1969 resultados, que dentro dos critérios de seleção já descritos totalizaram 46 artigos. Por sua vez, a base de dados BIREME mostrou 1883 resultados com 7 artigos que também atenderam aos critérios. Já a consulta realizada na base de dados Scielo não ofertou artigos na temática.

Resultados

O escore de cálcio da artéria coronária (CACS) significa uma estimativa da quantidade de placas calcificadas em um indivíduo, não correspondendo à quantidade total de placas nem ao grau de redução luminal da artéria coronariana.

O estudo Multi-Ethinic Study of Atherosclerosis (MESA), prospectivo com 6.814 pacientes entre 45 e 84 anos, sem conhecida DAC, concluiu que a adição do escore de cálcio coronariano aos fatores de risco cardiovasculares clássicos melhorou a estratificação de risco para DAC4.

A mensuração do cálcio nas artérias coronárias (CAC) tem emergido como teste não invasivo que pode estratificar indivíduos em grupos de baixo, médio e alto risco, conforme demonstrado em grandes estudos prospectivos.

A tomografia computadorizada (TC) realizada para a confecção do escore de cálcio produz a quantidade de radiação equivalente a uma ou duas mamografias executadas em cada mama5 . Por isso, esse exame não deve, em geral, ser feito em homens <40 anos e mulheres <50 anos, devido à prevalência muito baixa de cálcio detectável antes dessas faixas etárias.

Associação com aterosclerose e estenose

A quantificação da calcificação nas artérias coronárias, pelo CACS, se correlaciona com a carga total de aterosclerose6. Os primeiros trabalhos sobre o tema procuraram correlacionar esse escore e a presença de redução luminal coronária, demonstrando que quanto maior a quantidade de cálcio, maior a chance de estenoses significativas.

Entretanto, apesar da alta sensibilidade e do valor preditivo negativo (VPN) encontrados, a especificidade e o valor preditivo positivo (VPP) foram muito baixos7. Isso significa que, apesar de a ausência de calcificação coronária se traduzir numa baixa probabilidade de estenose coronária evidenciada pela angiografia convencional, especialmente em pacientes assintomáticos, a presença de calcificação não significa necessariamente a existência de estenose luminal8.

Posteriormente, vários trabalhos com grande número de pacientes demonstraram que o CACS tem forte associação com risco de eventos cardiovasculares futuros, de forma independente dos fatores de risco tradicionais e da presença de isquemia miocárdica8.

Evidência clínica e diretrizes

O documento de consenso de experts da American Heart Association (AHA) e o American College of Cardiology (ACC)7, junto com vários outros ensaios clínicos prospectivos7,8,9, tem demonstrado que a área sobre a curva para predizer eventos coronários é significativamente maior com CAC do que ambos, Framingham ou PROCAM (Munster Heart Study), na estratificação de risco individual.

Assim, a recomendação segundo o ACC/AHA7 para a utilização do escore de cálcio é:

• Classe IIa – a mensuração de cálcio é razoável para avaliação de risco cardiovascular em adultos assintomáticos com risco intermediário (risco em 10 anos de 10% a 20%) – Nível de evidência B
• Classe IIb – a mensuração de cálcio pode ser razoável para avaliação de risco cardiovascular em pessoas de risco baixo a intermediário (risco em 10 anos de 6% a 10%) – Nível de evidência B
• Classe III (nenhum benefício) – Indivíduos de baixo risco (<6% em 10 anos) não devem submeter-se à medida de cálcio para avaliação de risco cardiovascular – Nível de evidência B.

Impacto prognóstico

Em meta-análise publicada pela AHA e o ACC com 27.622 pacientes sem manifestação prévia de doença cardiovascular8, a presença de qualquer CACS coronário indicou um risco relativo de 4,3 de eventos coronários maiores (Intervalo de Confiança de 95% – IC95% = 3,5 – 5,2). Por outro lado, os pacientes com CACS zero tiveram risco de morte ou infarto de 0,4% num seguimento de 3 a 5 anos (49 eventos/11.815 indivíduos).

Para escores de cálcio de 400 a 1.000 e >1.000, os riscos absolutos de morte coronária e infarto agudo do miocárdio (IAM) foram de 4,6% e 7,1%, respectivamente, o que significou um risco relativo de 7,2 (IC95% = 5,2 – 9,9; p < 0,0001) e 10,8 (IC95% = 4,2 – 27,7; p < 0,0001) quando comparado a CACS igual a zero.

Além disso, indivíduos considerados como de risco intermediário pela presença de dois ou mais fatores de risco ou com escore de risco de Framingham (ERF) > 10% em 10 anos, mas com CACS > 400, apresentaram risco anual de morte por DAC ou IAM de 2,4%, ou seja, passaram para categoria de alto risco8.

Reclassificação de risco e comparações

Quando associado à estratificação de risco convencional pelo ERF, o CACS pode alterar a classificação de pacientes em todas as faixas de risco, destacando-se aqueles de risco intermediário e aquelas de baixo risco com história familiar de DAC precoce (parentes de primeiro grau, homens com idade < 55 anos e mulheres com idade < 65 anos), podendo, assim, alterar a conduta clínica10. Além disso, estudos mais recentes sugerem ainda que o CACS é preditor de eventos cardiovasculares superior a outras ferramentas de estratificação de risco, como a proteína C-reativa e o espessamento médio-intimal da carótida (EMI)11.

O CAC também tem sido comparado com outras técnicas de avaliação de risco. Por exemplo, ao ser cotejado com a Proteína C Reativa (PCR) em quatro estudos, as habilidades do escore de cálcio ficaram evidentes ao permanecer como preditor independente para eventos cardiovasculares, enquanto a PCR não conseguiu manter associação significativa com a incidência de DCC, ou seja, a correlação da PCR sérica com o risco cardiovascular pôde refletir a composição e a estabilidade da placa ao invés da carga aterosclerótica total.

Quando comparado com a espessura íntimo-média de carótida pelo ultrassom, o CAC também se mostrou melhor preditor para a incidência de DCC e DCV total12. Por outro lado, a avaliação por meio desse método ecográfico mostrou-se modestamente melhor preditor de Acidente Vascular Encefálico (AVE) do que o CAC.

Populações específicas

Os estudos publicados, em sua maioria, têm registrado que a quantidade total de cálcio coronário (escore de Agatston) proporciona informações sobre o futuro de eventos coronarianos, acima das informações provindas dos fatores de risco convencionais. Além disso, pacientes com risco intermediário e com escore de cálcio elevado (escore de Framingham intermediário e CAC>300) tiveram taxa anual de 2,8% de morte cardíaca, o IM (aproximadamente, o equivalente à taxa de 28% em 10 anos), que deveria ser considerada de alto risco13.

Em outro estudo, o PREDICT study, realizado por Elkeles, demonstrou uma correlação positiva entre escore de cálcio e os seguintes parâmetros: idade, sexo masculino, hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes, e principalmente, na relação cintura/quadril, em que para cada elevação de 0,1 nesta relação houve aumento de 1,41 no escore de cálcio14.

Quanto às mulheres, com muita frequência o escore de Framingham as classifica como tendo baixo risco, mesmo quando o cálcio está presente de maneira significativa na medida do CAC. Conforme dados de um subestudo do MESA, portanto, é provável que tenhamos incremento no valor do escore de Framingham ao complementarmos com o CAC e tentarmos identificar quais mulheres assintomáticas podem beneficiar-se das medidas preventivas15.

Pacientes sintomáticos

Apesar da baixa correlação do CACS com obstrução coronária, sua utilização em pacientes sintomáticos de baixo risco encontra defensores, como algumas diretrizes, por exemplo, a do National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE)16. Essas recomendações se baseiam na alta sensibilidade e no VPP do método17. No entanto, estudos mais recentes demonstraram que, particularmente em pacientes mais jovens ou em populações com alta prevalência de DAC significativa, além do VPP inadequado, o CACS também apresenta VPN insuficiente para excluir com segurança a presença de doença obstrutiva significativa.

Um subestudo do CorE6418, que analisou pacientes com indicação clínica de CATE (em sua maioria sintomáticos), demonstrou que 19% dos pacientes com CACS igual a zero possuíam pelo menos uma lesão com redução luminal ≥ 50%; 15% apresentavam pelo menos uma lesão ≥ 70%; e 13% desses pacientes livres de calcificação foram revascularizados por indicação clínica. Além disso, vale mencionar ainda o fato de que, nesse estudo, 20% dos vasos completamente ocluídos não apresentaram nenhum vestígio de calcificação.

Adicionalmente, outros estudos também demonstraram que a ausência de calcificação coronária não é capaz de excluir com segurança a presença de redução luminal significativa em pacientes sintomáticos19. Dentre eles, um subestudo do registro CONFIRM20, que incluiu 10.037 pacientes sintomáticos, demonstrou que 3,5% e 1,4 % dos pacientes com CACS igual a zero apresentavam estenoses coronárias ≥ 50% e ≥ 70%, respectivamente.

Papel atual e diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia

A sensibilidade e o VPN de um CACS maior que zero para detecção de estenose coronária ≥50% foram de 89% e 96%, respectivamente. Entretanto, a especificidade e o VPP foram bastante baixos (59% e 29%, respectivamente). Mais importante ainda, nesse grande estudo, mesmo em pacientes com CACS igual a zero, a presença de DAC obstrutiva ≥ 50% esteve associada a pior prognóstico cardiovascular. Dessa forma, assim como nas recentes diretrizes de síndromes coronária isquêmica estável da Sociedade Europeia de Cardiologia21 e da AHA/ACC22, essa diretriz não recomenda, de forma geral, a utilização do CACS para avaliação de DAC obstrutiva significativa em pacientes sintomáticos.

Por outro lado, a principal utilização do CACS é como ferramenta para estratificação de risco cardiovascular por meio da detecção de aterosclerose subclínica, especialmente em pacientes assintomáticos de risco intermediário9. Além disso, segundo as atuais diretrizes de dislipidemias da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), o CACS é considerado um fator agravante que, quando presente, reclassifica o indivíduo para um risco cardiovascular mais alto23.

Conclusões

Ao avaliarmos sujeitos assintomáticos, sem doença arterial coronariana conhecida, e cientes de que a presença de cálcio nessas artérias é, na grande maioria das vezes, indicativa de aterosclerose, percebemos que temos atualmente a oportunidade de avançar na melhor definição da população de risco. De fato, conforme os estudos têm demonstrado, a acurácia adicional proporcionada pelo escore de cálcio coronariano permite uma conduta mais objetiva, especialmente no grupo de risco intermediário, classificado pelos escores de risco tradicionais, em que a intensidade requerida da modificação dos fatores de risco permanece incerta.

Dentro desse contexto, se obtivermos um escore de cálcio coronariano elevado, fica evidente que identificamos indivíduos de alto risco, enquanto a ausência de calcificação relevante pode reclassificá-los para baixo risco.

Atualmente, aguardamos resultados de estudos prospectivos com sujeitos randomizados para realizar ou não o cálculo do escore de cálcio por tomografia e, assim, estabelecer de maneira definitiva se a imagem de cálcio nos indivíduos de risco intermediário resultará em uma redução de eventos coronários, proporcionando melhores resultados clínicos e de custo-efetividade.

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Referências

1. Centemero MP, et al. DAC e diabetes. Rev Bras Cardiol Invasiva. 2009.
2. Silva LS. TC 64 canais na SCA. Tese. FMUSP, 2011.
3. Unal B, et al. Prevenção na queda de mortalidade por DAC. BMJ. 2006.
4. Bild DE, et al. Estudo MESA: desenho. Am J Epidemiol. 2006.
5. Parker MS, et al. Radiação em angiotomografia. AJR. 2006.
6. Elkeles R. TC e aterosclerose. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2008.
7. Greenland P, et al. Escore de cálcio: consenso. Circulation. 2007.
8. Detrano R, et al. Cálcio coronariano e eventos. N Engl J Med. 2008.
9. Budoff MJ, et al. CAC absoluto vs percentil. J Am Coll Cardiol. 2009.
10. Perrone-Filardi P, et al. TC e cintilografia. Eur Heart J. 2011.
11. Yeboah J, et al. Marcadores em risco intermediário. JAMA. 2016.
12. Folsom AR, et al. CAC vs espessura carotídea. Arch Intern Med. 2008.
13. Nasir K, et al. TC helicoidal vs feixe elétrons. Am Heart J. 2006.
14. Elkeles RS, et al. CAC em diabéticos. Eur Heart J. 2008.
15. Lakoski SG, et al. CAC em mulheres. Arch Intern Med. 2007.
16. Yerramasu A, et al. CAC na dor torácica. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2016.
17. Gottlieb I, et al. Ausência de CAC ≠ ausência DAC. J Am Coll Cardiol. 2010.
18. Miller JM, et al. TC 64 canais. N Engl J Med. 2008.
19. Villines TC, et al. Registro CONFIRM. J Am Coll Cardiol. 2011.
20. Montalescot G, et al. Diretriz ESC DAC estável. Eur Heart J. 2013.
21. Fihn SD, et al. Diretriz ACC/AHA 2012. Circulation. 2012.
22. Greenland P, et al. Consenso ACCF/AHA. J Am Coll Cardiol. 2007.
23. Jones E, et al. Síndrome X cardíaca. Trends Cardiovasc Med. 2012.