A violência
sexual pode ser definida como qualquer evento sexual realizado por uma pessoa
sobre a outra, sem o seu consentimento. De acordo com a Convenção de Belém do
Pará, a violência sexual também pode ser entendida como qualquer ação violenta
baseada no gênero que resulta ou tenha potencial para resultar em dano sexual,
físico ou mental para a mulher, não sendo excluído ameaças, coerção ou privação
arbitrária de liberdade, ocorrida em público ou na vida particular. A violência
contra a mulher é um problema de saúde pública, além da violação aos direitos
humanos, pois acarreta consequências físicas, psíquicas e emocionais.
Embasando-se
na Lei nº 12.015, de 7 de agosto de 2009, Título VI (dos crimes contra a
dignidade sexual), Capítulo I (dos crimes contra a liberdade sexual), artigo
123: O estupro é definido como o ato de “constranger alguém mediante violência
ou grave ameaça, a ter conjugação carnal ou a praticar ou permitir que com ele
se pratique outro ato libidinoso”, tendo pena de reclusão por 6 a 10 anos.
A
notificação dos casos de violência contra mulher é obrigatório. Se o paciente
for menor de idade, deve-se notificar o Conselho Tutelar ou a Vara da Infância
e da Juventude. Além disso, no Brasil, é lei que durante o atendimento sejam
observados os princípios do “respeito à dignidade da pessoa, da não
discriminação, do sigilo e da privacidade” e para que o atendimento à saúde
seja feito, dispensa a apresentação de boletim de ocorrência policial.
A violência
contra mulher abrange repercussões físicas e mentais. Dentre as físicas,
tem-se: risco de contaminação por infecções sexualmente transmissíveis, risco
de gravidez indesejada, frequentemente ferimentos e até mesmo outros tipos de agressão
como violência doméstica. No âmbito do dano mental, encontra-se: possibilidade
do desenvolvimento de transtorno do estresse pós-traumático (TEPT), depressão,
síndrome do pânico, ansiedade e ideação suicida, o que pode cursar com
necessidade de internação.
No
atendimento, o acolhimento às pacientes que sofreram violência sexual é um
elemento fundamental para a qualidade e a humanização da atenção, por isso é
necessário que o médico atendente estabeleça uma relação de respeito e empatia
com a vítima, para que ela se sinta em um ambiente confortável, que inclui
respeito e dignidade.
Anamnese
De acordo com o livro Rotinas em
Ginecologia, a história a ser colhida
pelo médico deve ser iniciada com perguntas abertas e o questionário direto só
deve se iniciar quando a narrativa livre for esgotada. Pontos cruciais para
composição da anamnese para paciente vítima de violência sexual:
- Circunstância da violência: data, hora, local, uso
de armas, identidade/descrição do(s) agressor(es) e se ele(s) estava(m) sob
efeito de álcool/drogas e ocorrência de situações anteriores. - Ocorrência de perda de consciência/memória.
- Tipo de violência: penetração oral, anal ou vaginal,
nº de agressores, uso de preservativo pelo(s) agressor(es), ocorrência ou não
de ejaculação, existência de sangramento na vítima ou no agressor. - História menstrual, uso ou não de anticoncepção,
atividade sexual consensual recente. - Existência de rede de apoio social e familiar
disponível para acolher a paciente.
Exame físico
O exame deve ser realizado de forma
humanizada e individualizada, lembrando que a paciente deve se sentir em um
ambiente confortável.
- A paciente que já estiver sido submetida ao exame de
corpo e delito, só deverá ser examinada na existência de queixa de dores,
sangramentos, fluxos, etc. - A paciente que ainda não foi avaliada:
reconhecimento e registro detalhado de todas as lesões, além do seu tratamento. - Em casos selecionados e autorizados pela vítima,
pode-se fotografar essas lesões, que serão usadas junto com o detalhamento de
lesões pelo laudo pericial.
Durante o
exame físico deve ser realizado a coleta de vestígios para notificação
compulsória, o médico deve coletar o material biológico o mais rápido possível
(preferencialmente em até 72h) das regiões genital e anal, região mamária e
peitoral, subungueal e em objetos e roupas. Caso a mulher escolha fazer queixa
policial, todas as amostras deverão ser anexadas ao inquérito policial,
entretanto toda violência sexual deve ser notificada de forma obrigatória pela
ficha do Sinan.
Solicitação de exames
- Coleta imediata de sangue;
- Coleta imediata de conteúdo vaginal;
- Exame rápido para HIV (preferência teste rápido),
Hepatites B e C e Sífilis; - Coleta de material vaginal e anal para pesquisa de
clamídia, ureaplasma, micoplasma e gonococo – quando possível.
Prevenção de gravidez e
ISTs
- Anticoncepção de emergência para todas as mulheres e
adolescentes em idade fértil, expostas à gravidez, pelo contato duvidoso com
sêmen, independentemente do período do ciclo menstrual em que se encontrem. - O fármaco preferido para prevenção da gestação é o levonogestrel
1,5mg VO em dose única, devendo ser utilizada no prazo limite de 5 dias após a
violência sexual. - A administração de metronidazol para prevenção de
tricomoníase é facultativa e pode ser postergada em funções de suas reações
adversas e medicamentosas. - O uso de antibiótico via parenteral serve como
profilaxia das DSTs não virais em adultos e adolescentes, como penicilina G
benzatina, ceftraxona, azitromicina, doxiciclina ou metronidazol. - Profilaxia das hepatites virais: mulheres imunizadas
para hepatite B não necessitam de profilaxia.
Mulheres
não imunizadas: devem receber a 1º dose de vacina preferencialmente até 48h
após a violência, e depois completar o esquema de vacinação – 30 e 180 dias.
Além disso, devem receber imunoglobulina
humana anti-humana B (0,06 ml/kg) em no máximo 14 dias.
- Não existe profilaxia para hepatite C.
- Para a prevenção da infecção pelo HIV, pode ser
utilizado atazanavir, tenovir + lamivudina ou ritonavir. Lembrando que as
mulheres devem ser orientadas a evitar relações sexuais durante a profilaxia e
uso de preservativo por pelo menos 6 meses. O tratamento não deve ser interrompido
em casos de efeitos colaterais, a paciente deve retornar ao serviço médico.
Fluxograma de atendimento, em unidades básicas de saúde, às mulheres vítimas de violência:
OBS.: A mulher perante a lei se representa. Assim, somente ela poderá
realizar a denúncia na Delegacia de Polícia. O profissional de saúde realizará
a notificação apenas para o Sistema de informação da Saúde – SES/DF. No
entanto, poderá orientar a mulher a realizar a denúncia em qualquer Delegacia
de Polícia.
