Mesmo sendo empregados uma técnica
adequada e um procedimento cirúrgico correto, as complicações decorrentes dos
procedimentos cirúrgicos ainda preocupam muitos cirurgiões e dependem de
diversos fatores. Essas complicações podem estar relacionadas a problemas de
termorregulação, gastrointestinais, pulmonares e cardiovasculares.
Febre é uma das complicações
pós-cirúrgicas mais comuns, exigindo que os atendentes sejam capazes de
distinguir uma resposta fisiológica normal à cirurgia de uma patológica, que
pode ser infecciosa ou não infecciosa. É encontrada em cerca de 25% dos
pacientes submetidos a procedimentos de médio porte.
Qualquer tipo de cirurgia causa
significativa lesão tecidual e inflamação. Essa resposta inflamatória natural é
ocasionada por uma cascata de citocinas, liberadas por macrófagos e por células
endoteliais, que, uma vez na corrente sanguínea, agem no hipotálamo, elevando a
produção de prostaglandina, que aumenta a temperatura média de termorregulação.
O tipo de cirurgia, a presença de
infecção sintomática ou subclínica, o uso de drogas, de hemoderivados, de
dispositivos invasivos, evidências de síndromes inflamatórias ou infecciosas
são características que podem auxiliar na diferenciação de um evento febril
fisiológico de uma condição patológica. Além disso, o tempo de seu
aparecimento, direciona o diagnóstico, pois a provável etiologia está
relacionada ao número de dias decorridos desde a operação.
A principal causa de febre nas primeiras 72 horas é a atelectasia pulmonar, estando relacionada com anestesia geral e com cirurgias abdominais altas. Atualmente, avalia-se a atelectasia como um evento que ocorre concomitantemente à febre, e não a sua causa direta. Após 72 horas e, principalmente, do 5º ao 8º dia de pós-operatório, alerta-se para possibilidade de eventos mais graves, geralmente de origem infecciosa.
As
complicações da ferida operatória estão entre as mais comumente encontradas,
sendo, normalmente, de fácil resolução e apresentando pouco impacto na
morbimortalidade cirúrgica. Como exceção, alguns pacientes podem sofrer um
processo infeccioso profundo com graves repercussões sistêmicas. A sequência da
incisão é pele, tecido celular subcutâneo, camada profunda, formada por
aponeurose e por músculos, e, por fim, a cavidade. Ao fim do procedimento,
todas essas camadas são fechadas e fazem parte da ferida operatória. As
complicações podem estar localizadas em um ou mais desses planos.
Os problemas são os seromas, acúmulo
de soro e de linfa no tecido celular subcutâneo; os hematomas, acúmulo de
sangue e coágulos sob a ferida operatória no tecido subcutâneo, decorrente de
hemostasia inadequada, que pode ser resultado de falha na técnica cirúrgica ou
de coagulopatia; a deiscência, separação dos folhetos músculo-aponeuróticos no
abdome; e os processos infecciosos.
As complicações gastrointestinais
podem ser de três tipos, a deiscência de anastomose, as fístulas
gastrointestinais e a obstrução intestinal.
A deiscência de anastomose representa
uma descontinuidade parcial em algum ponto de uma anastomose em cirurgia do
aparelho digestivo. É uma das complicações mais graves, pois permite o
extravasamento de conteúdo intraluminal do trato digestivo, que pode seguir
trajetos distintos e ocasionar peritonite difusa, levar ao surgimento de
abscessos intra-abdominais ou promover o aparecimento de fístulas.
Alguns fatores de risco para essa
deiscência são tensão excessiva na linha de sutura, suprimento sanguíneo
insuficiente para as estruturas a serem anastomosadas, anastomoses pancreaticoentéricas,
colorretais, cirurgias do esôfago, sepse, coleção de líquido próxima à
anastomose, radioterapia prévia e doença de Crohn.
As fístulas são definidas como uma
comunicação entre duas superfícies epiteliais, sendo uma delas um órgão ou
víscera oca. No trato digestivo, esta complicação pode acontecer entre dois órgãos
ou entre um órgão digestivo e outra estrutura não relacionada. As fístulas
adquiridas são as mais frequentes do trato gastrointestinal, podendo ser
traumáticas, espontâneas e pós-operatórias. Vale ressaltar que a deiscência
anastomótica definida previamente é um caso importante de fístula.
A resposta endócrina e metabólica ao
trauma e a manipulação de alças podem contribuir para uma atonia intestinal do
pós-operatório. A obstrução intestinal precoce (primeiros 30 dias da cirurgia),
que ocorre no pós-operatório, pode ser de caráter funcional ou mecânico (uma
barreira física impede a progressão do conteúdo intestinal).
Os casos funcionais são classificados
em íleo pós-operatório e íleo adinâmico. Na apresentação pós-operatória, não há
fator precipitante de importância e a adinamia do intestino se resolve em dois a
quatro dias, sendo parte de uma resposta normal à agressão cirúrgico-anestésica.
No íleo adinâmico ou paralítico, a obstrução intestinal se resolve mais
tardiamente e são encontrados um ou mais distúrbios precipitantes.
A obstrução mecânica no pós-operatório
precoce é um evento raro e ocorre em menos de 1% dos casos, sendo as aderências
a condição mais frequente. Embora de pouca importância no pós-operatório, as
aderências são a principal causa de obstrução intestinal de delgado fora desse
período. Na presença de obstrução intestinal, encontramos vômitos, distensão
abdominal e cólica.
No âmbito respiratório, sintomas leves
podem incluir garganta inflamada, tosse e dispneia, enquanto complicações
severas incluem ventilação mecânica prolongada e hipoxemia grave, sepse e
pneumonia. As complicações mais importantes e mórbidas são a atelectasia
pulmonar, a insuficiência respiratória, a exacerbação de condições
respiratórias pré-existentes e o tromboembolismo pulmonar.
A função pulmonar é alterada
simplesmente pela realização de um procedimento cirúrgico. A capacidade
funcional residual do pulmão pode ser reduzida em até 1,5L em procedimentos com
anestesia geral. A perda de tônus muscular promove redução do volume e da
capacidade de ventilação e da perfusão, principalmente na região basal dos
pulmões, promovendo atelectasia e colapso alveolar.
Complicações cardíacas são comuns em
cirurgias não cardíacas e evidenciam uma mortalidade de cerca de 1% em até 30
dias depois do procedimento, sendo a maior causa de morte eventos adversos
cardíacos maiores, principalmente infarto agudo do miocárdio.
O espectro de dano miocárdico vai
desde injúria e isquemia até infarto e tem sido preocupante por elevações
assintomáticas de troponina relacionadas a aumento de mortalidade. A Injúria
Miocárdica Pós-Cirurgia Não Cardíaca (MINS) já é um termo reconhecido pela
comunidade científica. Fibrilação atrial constitui a arritmia nova pós-operatória
mais comum, normalmente com resolução espontânea, porém, se persistir por mais
de um ano, o risco de eventos cerebrovasculares aumenta em quatro vezes.
Fica evidente que é necessária uma consulta pré-operatória detalhada e completa, como forma de antecipar possíveis efeitos e diminuir a incidência de complicações pós-cirúrgicas, porém sempre considerando que estas, em muitos casos, não são evitáveis. Cabe ao atendente realizar um manejo adequado de cada situação com o objetivo de diminuir a mortalidade e melhorar a qualidade da recuperação do paciente.
Autoria: Antonio Freitas
