Arritmias cardíacas são as irregularidades do batimento cardíaco, causado por alterações no sistema de condução cardíaco ou por lesões no tecido do coração. As arritmias podem acontecer em crianças com o coração anatomicamente normal ou em crianças com doenças congênitas. Elas podem ser divididas em bradiarritmias e taquiarritmias
Ao longo do texto será discutido o sistema de condução elétrico do coração normal e a frequência cárdica infantil, as arritmias de padrão lento e padrão rápido e a classificação dos tipos de arritmias cardíacas em crianças.
Sistema de condução cardíaco
O coração é um órgão muscular que apresenta dois tipos celulares, as células miocárdicas, que fazem a contração do órgão quando estimulada e as células marca-passo, que geram e conduzem os estímulos elétricos pelo coração. Os tecidos especializados que geram esses estímulos e que fazem parte do sistema de condução cardíaco são o nó sinoatrial (AS), nó atrioventricular (AV), feixe de His e as fibras de Purkinje.
Embora a frequência de contração inerente ao coração seja estabelecida pelo nó AS, ela pode ser alterada por controles neurais extrínsecos.
A frequência cardíaca então pode ser regulada pelo sistema nervoso simpático e parassimpático, que inervam todo o coração. O sistema nervoso simpático é responsável por aumentar a frequência cardíaca e o parassimpático reduzir a frequência cardíaca.
A frequência cardíaca em crianças é maior que em adultos por causa do metabolismo. A tabela a seguir mostra a frequência cardíaca de acordo com a idade.
Fonte: Vale, V. A. L. et al, 2021
O impulso elétrico origina-se no nó sinoatrial quando ele se despolariza, passa pelos átrios direito e esquerdo respectivamente, fazendo com que os músculos dos átrios se contraiam e o sangue seja bombeado para os ventrículos. Depois esse impulso elétrico chega no nó atrioventricular que irá retardar a transmissão desse impulso para que os átrios se contraiam completamente e encham os ventrículos ao máximo. Depois o impulso desce até o feixe de His que se divide em ramo direito e esquerdo, e por fim esse impulso propaga-se pelos ventrículos pelas fibras de Purkinje provocando a contração.
É o nó sinoatrial que regula a ritmicidade do coração pois é nele que começa o impulso elétrico, as fibras do nó sinoatrial são permeáveis ao sódio levando a geração de um potencial de ação.
O eletrocardiograma (ECG) registra os impulsos elétricos e é representado por ondas, sendo elas, onda P, complexo QRS, onda T, onda U.
A onda P representa a despolarização atrial, quando começa a formação do impulso elétrico no nó sinoatrial. O complexo QRS é formado pelas ondas Q, R e S que representam a despolarização ventricular. Onda T é a repolarização ventricular
Crianças com coração normal e crianças com cardiopatias congênitas
De acordo com a Diretriz de Arritmias Cardíacas em Crianças e Cardiopatias Congênitas SOBRAC e DCC – CP é difícil avaliar a verdadeira incidência de arritmias em crianças, já que muitas alterações permanecem sem identificação, pois vários sintomas são vagos e inespecíficos e, em alguns casos, ocorre resolução espontânea dessa arritmia (MAGALHÃES LP, et al., 2016).
Uma importante divisão para a avaliação da incidência é o grupo de crianças com o coração estruturalmente normal e as crianças com cardiopatias congênitas.
As arritmias cardíacas podem estar presentes na evolução de várias cardiopatias congênitas tanto como manifestação clínica ou no pós-operatório, mas, em geral, está associada às alterações hemodinâmicas.
Em crianças com corações normais, a incidência e o mecanismo das arritmias variam de acordo com idade, sexo e etnia (MAGALHÃES LP, et al., 2016). Já as crianças portadoras de cardiopatias congênitas podem apresentar arritmias secundárias a anormalidades estruturais, à intervenção cirúrgica ou a repercussões hemodinâmicas crônicas (MAGALHÃES LP, et al., 2016).
Quando falamos do mecanismo de arritmias em crianças com o coração estruturalmente normal, é em relação às vias acessórias, focos atriais ectópicos e reentrada atrioventricular. Nas crianças com cardiopatias congênitas, ou seja, corações malformados, ocorre devido a transposição de grandes artérias e ventrículo direito sistêmico após correção cirúrgica, obstruções ao ventrículo esquerdo e tetralogia de Fallot.
Bradiarritmias
A bradiarritmia é uma frequência cardíaca lenta, abaixo do normal. Os tipos de bradicardia em relação aos achados da eletrocardiografia são: bradicardia sinusal, bradicardia por parada do nó sinusal, bradicardia por bloqueio AV.
A bradicardia sinusal pode ser uma resposta fisiológica causada por redução da demanda metabólica (p. ex., durante o repouso, sono ou em condições de hipotermia) ou por aumento do volume sistólico (p. ex., nos atletas com bom condicionamento físico) (Matsuno AK, 2012).
Na bradicardia por parada do nó sinusal, esse nó deixa de ser o marca-passo e outro assume a despolarização cárdica e com isso os ritmos podem ter três origens. Ritmos de escape atrial: o impulso é proveniente de um marca-passo atrial não sinusal, caracterizado por onda p tardia de morfologia diferente. Ritmo de escape juncional: a origem do impulso para despolarização do miocárdio se inicia no nó atrioventricular (AV). Caracteriza-se por complexos QRS estreitos e uniformes, sendo que a onda P pode ser retrógrada ou ausente. Ritmo de escape idioventricular: a origem do impulso ocorre nos ventrículos e, desta forma, os complexos QRS são alargados e lentos, sem relação com a atividade atrial (Matsuno AK, 2012).
Bradicardia por bloqueio AV, vai ocorrer um distúrbio de condução do nó atrioventricular e pode ser classificado em primeiro grau, lenta condução através do nó atrioventricular, intervalos prolongados de PR, de segundo grau, quando apenas alguns impulsos atriais são conduzidos para os ventrículos, e de terceiro grau ou bloqueio total, quando nenhum impulso é conduzido para o ventrículo.
Taquiarritmias
A taquicardia é a frequência cardíaca rápida. A frequência cardíaca aumentada nas crianças pode levar ao aumento do débito cardíaco no início, mas se a frequência for extremamente alta, este débito diminui (Matsuno AK, 2012).
As taquiarritmias podem ser dividas de com a largura do complexo QRS, podendo ter uma duração menor que 0,09 segundos, estreito, ou maior que 0,09 segundos, alargado. Em relação a infância as taquiarritmias mais comuns são: do complexo QRS estreito, a taquicardia sinusal e a taquicardia supraventricular, e do complexo QRS alargado, a taquicardia ventricular e a taquicardia supraventricular com condução intraventricular aberrante.
Taquicardias com complexo QRS estreito
A taquicardia sinusal é comum na infância e surge quando o corpo precisa aumentar o débito cardíaco ou aumentar a oxigenação, ela pode desaparecer quando o organismo retornar ao equilíbrio, por isso ela pode ser considerada mais um sinal fisiológico inespecífico do que uma arritmia. As causas são dor, ansiedade, febre, anemia. Por exemplo, quando uma criança está com crise de ansiedade a frequência cardíaca vai aumentar e resultará em taquicardia sinusal, porém quando a crise passar a frequência cardíaca vai cair.
A taquicardia supraventricular pode ter um início súbito ou de forma inconstante. Caracterizada por um ritmo rápido com origem acima dos ventrículos, podendo ter três mecanismos, que são a reentrada por via acessória, reentrada no nó atrioventricular e foco atrial ectópico, sendo este comum em crianças que passaram por cirurgias cardíacas reparadoras.
Os sinais e sintomas em lactantes são o desconforto respiratório, irritabilidade, palidez, vômitos e perda de apetite. Nas crianças mais velhas, os sinais e sintomas são: palpitações, dispneia, dor ou desconforto torácico, tontura, cefaleia e desmaio. Os achados eletrocardiográficos são: frequência cardíaca muito alta, acima de 180 bpm em crianças e acima de 220 bpm em lactentes, intervalo RR constante e onda P ausente ou patológica (Matsuno AK, 2012).
Taquicardias com complexo QRS alargado
A taquicardia ventricular apresenta um ritmo incomum nas crianças podendo ser secundário a cardiopatias congênitas, a síndrome do QT prolongado, intoxicação, miocardite e distúrbios hidroeletrolíticos. Ela pode se apresentar com complexos QRS com aparência uniforme, monomórfica ou com aparência variável, polimórfica.
Os achados de eletrocardiografia incluem frequência cardíaca de pelo menos 120 bpm/min, complexo QRS alargado (>0,09s), onda P ausente ou sem relação com o complexo QRS e onda T geralmente com a polaridade oposta ao QRS (Matsuno AK, 2012).
Arritmias nas cardiopatias congênitas
A tetralogia de Fallot é um conjunto de quatro defeitos sendo eles: CIV, EP, dextroposição da aorta e hipertrofia ventricular direita. Após a correção apresenta um bom prognóstico, porém pode ter o aparecimento de arritmias ventriculares simples ou complexas e morte súbita após anos da cirurgia.
Pacientes submetidos à operação de Fontan podem ter arritmias no pós-operatório tardio e a mais comum é a arritmia supraventricular. Segundo a Diretriz de Arritmias Cardíacas em Crianças e Cardiopatias Congênitas SOBRAC e DCC – CP a operação do tipo Fontan é a principal opção de tratamento para pacientes com cardiopatias congênitas não passíveis de correção cirúrgica biventricular. Esse tipo de procedimento tem sido utilizado para a paliação definitiva de uma variedade de anomalias congênitas do coração, sobretudo as conexões AV univentriculares, incluindo também situações em que as alterações morfológicas das valvas AV ou arteriais impeçam a correção biventricular (MAGALHÃES LP, et al., 2016).
A transposição corrigida das grandes artérias apresenta uma grande incidência de morte súbita após a cirurgia. Esses pacientes podem apresentar bloqueios atrioventriculares até BAVT, podendo ocorrer espontaneamente ou após a cirurgia.
Autora: Rafaella Almeida Oliveira
Instagram: @_rafaellaalmeida
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
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Referências
ANDALAFT, R.; JATENE, I.; FREITAS, E. Arritmias cardíacas em crianças e adolescentes. Jatene I, 2010. Disponível em: http://www.arritmiaonline.com.br/files/pediatria_c07.pdf Acesso em: 20/07/2021.
DO VALE, V. A. L. et al. Arritmias: Classificação e manejo em crianças. Brazilian Journal of Health Review, v. 4, n. 2, p. 4475-4492, 2021. DOI:10.34119/bjhrv4n2-040. Disponível em: https://www.brazilianjournals.com/index.php/BJHR/article/view/25656 Acesso em: 20/07/2021.
MAGALHÃES, L. P. de et al. Diretriz de Arritmias Cardíacas em Crianças e Cardiopatias Congênitas SOBRAC e DCC-CP. Arquivos brasileiros de cardiologia, v. 107, p. 1-58, 2016. Disponível em: https://www.scielo.br/j/abc/a/hYsHV6yf6Zkn3v9BQsV6nsH/?lang=pt# Acesso em: 20/07/2021.
MATSUNO, A. K. Arritmias na criança. Medicina (Ribeirão Preto), v. 45, n. 2, p. 215-222, 2012. Disponível em: https://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/47598/51338 Acesso em: 20/01/2021.
MITCHELL, B. Considerações gerais sobre arritmias cardíacas. Manual MSD, 2019.Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-do-cora%C3%A7%C3%A3o-e-dos-vasos-sangu%C3%ADneos/arritmias-card%C3%ADacas/considera%C3%A7%C3%B5es-gerais-sobre-arritmias-card%C3%ADacas Acesso em 20/07/2021
